当事人
原告：严某，男，汉族，住上海市；
原告：谢某，女，汉族，住上海市；
上列两原告共同委托诉讼代理人：韩某，上海X律师事务所律师。
被告：上海市XX医院，住所地上海市XX路XXX号。
法定代表人：马某，院长。
委托诉讼代理人：陆某，男，该院员工。
审理经过
原告严某、谢某与被告上海市XX医院（以下简称：XX医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2023年7月5日受理后，依法适用简易程序。本院于2023年7月26日公开开庭进行了审理。原告严某及两原告的共同委托诉讼代理人韩某，被告XX医院的委托诉讼代理人陆某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
诉讼请求
原告严某、谢某向本院提出诉讼请求：一、要求判令被告赔偿原告医疗费319,158.97元、护理费691元、复印费382元、住院伙食补助费1,225元、交通费846元、死亡赔偿金1,680,680元、丧葬费68,376元、精神损害抚慰金50,000元，上述诉请要求被告承担50%的赔偿责任；二、要求判令被告赔偿原告鉴定费7,000元、律师费15,000元、专家咨询费16,500元，上述诉请要求被告承担100%的责任。事实与理由：2018年8月20日，严某骑残疾车时不慎被汽车撞倒，后被送到被告XX医院治疗，严某于2018年8月21日被行右侧颅内血肿清除术+脑内减压+去骨瓣减压+颅内压监护术，术后经过尚平稳，被告2018年9月4日病程记录患者“患者脑外伤术后2周，现意识清楚，手术效果好，停病危。”严某于2018年9月10日转出ICU，2018年9月18日病程记录：“患者封管后无明显气促，咳嗽咳痰有力。无发热…神志清，呼吸稍促，自动睁眼，能发音，对答基本切题，遵嘱动作。”但由于患者在住院治疗期间，由于院方缺乏必要的谨慎注意与责任，特别是在9月24日中秋休假期间，院方的极度不负责任最终导致严某于2018年9月25日死亡。原告认为被告存在以下过错：首先，严某有脑瘫史41年，被告在诊疗过程中未请神经内科会诊。被告补钾不当的违规操作是导致严某死亡的直接原因，对围手术期一直低钾始终未寻找原因。其次，被告未实施有效抢救措施，严某术后20多天多项指标显示出血的状况下，被告拒绝家属一再恳求消化科会诊的要求，围手术期一直未对消化道出血找出原因，采取措施；2018年9月24日下午，严某突发呛咳氧饱和度下降，被告未及时采取紧急有效的救治措施，晚上气切手术延误至25日中午。再次，被告多次伪造病史，多处记录时间内容不一致，2018年9月25日被告行气管切开术，无术前签字的告知书；2018年9月25日会诊记录显示已在24日夜执行气切手术，2018年9月25日消化内科的会诊与事实不符；严某去世后，被告还给严某下医嘱药物静滴并被执行。上述过错与严某的损害有直接因果关系，故诉至法院，要求判如所请。
辩方观点
被告XX医院辩称，当时患者诊断明确，手术指征明确，手术操作规范，术后2周患者意识清楚，颅脑损伤恢复好。患者术后并发肺部感染，被告处理并发症积极得当。被告对医学会鉴定中的专家组的学科组成不认可，但考虑到相关因素，其医院尊重医学会的鉴定意见。原告的诉请涉及到两次赔偿，其医院认为应在扣除交通事故已经赔偿的金额后，剩余的部分由其医院承担30%的赔偿责任。
法院查明
严某（1977年12月28日出生）系原告谢某、严某的儿子，生前未婚未育。
2018年8月20日，严某因交通事故被送至XX医院治疗。病历记载：查体神志清，情绪激动，检查不配合，对答基本切题，仅能与其母亲顺利交流，查体不合作，双侧鼻腔可见血迹，伸舌不配合，颈部软，双上肢肌力V级，双下肢肌肉萎缩，无法检查肌力，GCS（格拉斯哥昏迷指数）14分。急诊头颅CT示左侧颞骨骨折，左侧额颞部急性硬膜外血肿，右侧额颞部挫裂伤可能。副鼻窦CT提示少量蝶窦积液，考虑颅底骨折可能。入院诊断左侧额颞部创伤性硬膜外出血、左侧颞骨骨折、右侧额颞部脑损伤、颅底骨骨折。2018年8月21日《手术知情同意书》告知手术风险（包括术后肺部感染、消化道出血可能等），患方知情并签字同意手术。当日行右侧颅内血肿清除术+脑内减压+去骨瓣降压术+颅内压监测术。2018年8月22日血钾2.97mmol/L（参考值3.5-5.1mmol/L），予氯化钾静滴。2018年8月23日患者呼吸机辅助呼吸，SPO2100%，亚低温治疗。查体血压138/83mmHg，昏迷，无睁眼，无发音，刺痛屈曲，GCS5分。骨盆CT示耻骨及左侧耻骨上下支骨折，L3-4左侧横突骨折。胸片示两肺渗出性病变。考虑患者继发肺部感染，且血象较前升高，升级抗生素为头孢吡肟，继续亚低温治疗。骨科会诊诊断耻骨骨折，左侧髋臼骨折，耻骨骨折，左股骨头脱位。予骨盆带固定。2018年8月24日呼吸内科会诊，诊断两肺炎症，I型呼衰，予万古霉素+美罗培南。2018年8月28日血红蛋白84g/L（参考值130-175g/L），2018年8月29日血钾3.2mmol/L。2018年8月30日粪便隐血阳性。2018年9月5日患者神志清，自动睁眼，遵嘱动作，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径2.5mm，双肺呼吸音粗，可及干湿啰音，心率约100次/分，GCS11分。患者目前可能存在肺部炎症和血液感染，血白细胞明显升高，继续抗真菌治疗，抗菌药物改为哌拉西林他唑巴坦。2018年9月6日血钾3.1mmol/L，予口服氯化钾。2018年9月7日粪便隐血弱阳性。2018年9月13日血红蛋白83g/L。2018年9月18日患者封管后无明显气促，咳嗽咳痰有力。查体神志清，呼吸稍促，对答基本切题，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，双肺呼吸音略粗，可及少量干湿啰音。患者目前肺部感染较前好转，但仍可能存在少量致病菌，继续抗感染治疗。予拔除气切套管。2018年9月20日患者近日腹泻，有时咳嗽后呕吐。血钾3.1mmol/L，予静脉补钾3g。2018年9月21日患者呼吸急促，心跳快，腹泻稍减少，咳嗽咳痰有力。血钾3.22mmol/L，继续补钾。2018年9月21日血红蛋白83g/L，粪便隐血弱阳性。2018年9月23日患者自主呼吸浅快，心跳快，SPO2100%。查体神志清，呼吸30次/分，自动睁眼，对答切题，双侧瞳孔直径3mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，可及少量啰音，心率约100次/分，GCS15分。患者目前呼吸急促，肺部炎症基本同前，考虑可能为中枢因素引起气促。血钾3.09mmol/L，继续静脉补钾。2018年9月24日17:43血红蛋白68g/L。21:25收到危急值，二氧化碳分压2.67KPa（参考值4.67-6.4KPa），考虑过度换气，代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，予面罩吸氧。23:12病程录示患者16:40吸痰后出现呕吐2次，痰明显增多，血氧饱和度85-98%，经吸痰及翻身拍背后血氧饱和度95-98%，心率100-108次/分，双肺呼吸音粗，可闻及多量痰鸣音。考虑肺部感染加重，代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒，予吸痰、面罩吸氧，翻身拍背症状无好转，请内科会诊，予喘定止喘，甲强龙解痉，告病危，急诊请麻醉科会诊予气管插管。2018年9月25日12:48血钾3.56mmol/L。12:48患者口插管接呼吸机，SPO2波动于87-91%，明显呼吸困难，立即行气管切开术。床旁胸片示两肺广泛大片渗出影，左肺为著，两侧胸水可能。血红蛋白56g/L。19:11消化内科会诊意见诊断消化道出血、重度贫血、肝功能不全，肺部感染。考虑肺部炎症渗出较重，予激素抗炎，耐信持续微泵推注保护胃粘膜。20:27据护理记录单记载患者血钾2.78mmol/L，已汇报医生，予5%GS500ml+氯化钾1.5g快滴。20:48患者突然出现心跳停止，SPO251%，血压79/28mmHg，立即予肾上腺素、胸外按压等抢救。21:22宣布临床死亡。死亡诊断右侧额颞部脑挫伤，左侧额颞部创伤性硬膜外出血，左侧颞骨骨折，颅底骨骨折，骨盆骨折，左侧第10肋骨骨折，骶骨骨折，腰椎骨折（L3、L4左侧横突），肺部感染，双侧胸腔积液。死亡原因分析肺部感染，呼吸衰竭。
诉前，因原告申请，本院委托上海市XX区医学会对XX医院在对严某的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，严某人身损害等级和医疗过错的原因力大小进行鉴定。XX医学会于2021年7月6日出具沪静医损鉴[2021]XX号《医疗损害鉴定意见书》，意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.XX医院在医疗活动中存在围手术期未能查明低钾原因，且气切套管拔除时机掌握欠妥，呼吸机支持呼吸效果不理想的医疗欠缺，与患者病情进展导致死亡可能存在一定的因果关系。3.患者的人身医疗损害后果为死亡，参照《医疗事故分级标准（试行）》，构成一级甲等医疗损害，无对应伤残等级。4.本例医疗损害医方的过错在损害后果中的原因力为轻微原因。
原告对XX医学会的鉴定意见不认可并申请上海市医学会重新鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定。2023年3月14日，上海市医学会出具沪医损鉴[2023]XX号《医疗损害鉴定意见书》，其中分析说明为：2018年8月20日严某因车祸致头痛呕吐4小时余入院。医方诊断左侧额颞部创伤性硬膜外出血、左侧颞骨骨折、右侧额颞部脑损伤、颅底骨骨折，诊断明确，有手术指征。《手术知情同意书》告知手术风险（包括术后肺部感染、消化道出血可能等），患方知情并签字同意手术。8月21日行右侧颅内血肿清除术+脑内减压+去骨瓣降压术+颅内压监测术。医方诊治符合医疗规范。9月25日收到危急值PH7.1298,12:49和15:45医方两次开具碳酸氢钠补液治疗酸中毒合理。当日12:42患者血钾3.56mmol/1，医方未同时予补钾不违反医疗常规，补液后复查血钾。9月18日病程记录示患者封管后无明显气促，咳嗽咳痰有力，查体神志清，考虑肺部感染较前好转。医方予拔除气切套管处理无明显不当。2018年9月24日21:00左右患者血氧饱和度85-90%，经吸痰及翻身拍背后血氧饱和度无明显好转，23:19行气管插管并予以呼吸机辅助呼吸。2018年9月25日患者口插管接呼吸机，血氧饱和度波动于87-91%，明显呼吸困难，呼吸约35次/分，12:48行气管切开术。在已行气管插管后，气管切开的时机与本次疾病预后无关。医方的过错为：1.患者术后反复低血钾，医方虽先后予以静滴、口服氯化钾治疗，但未综合分析低血钾的原因，未能有效纠正低血钾。2.患者术后多次粪便隐血阳性，持续贫血，考虑消化道出血可能性大，医方未请消化科会诊，亦未查明出血原因，未及时纠正贫血。3.2018年9月25日20:27患者血钾2.78mmol/L，护理记录示予5%GS500ml+氯化钾1.5g快滴（未见医嘱）。根据高危药品管理规范，输注氯化钾应开具医嘱，并注明输注滴速。医方未按上述规范处理，补钾不规范。医方的不足为：1.送鉴材料中未见2018年9月25日气管切开手术知情同意书书面材料，鉴定会现场患方陈述医方已口头告知气管切开，未书面记录；2.2018年9月26日2:08临时医嘱开具“聚明胶肽注射液”，未标明系补记医嘱，病史记录不规范。但以上不足与患者死亡无因果关系。损害后果、因果关系及原因力大小分析患者为：脑瘫病患，本次重型颅脑损伤，颅内多发血肿，脑挫裂伤及全身多发骨折，病情危重，术后抵抗力差，并发肺部感染、呼吸衰竭是患者死亡的主要原因。医方未有效纠正低血钾、消化道出血，加重患者术后内环境紊乱，9月25日补钾不规范，以上综合因素与患者死亡也存在一定因果关系，原因力为次要原因。故鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.上海市XX医院在医疗活动中存在术后未有效纠正低血钾、贫血，补钾不规范的医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系。3.患者的人身损害后果为死亡。4.本例医疗损害医方的过错在损害后果中的原因力为次要原因。
原告对该鉴定意见无异议，被告对鉴定专家组成员有异议，但基于社会责任的考虑，尊重专家的意见。
另查明，本次交通事故，机动车驾驶员和严某各负事故同等责任，经协商，由太平财产保险有限公司上海分公司（系案外人）赔付严某医疗费165,715元、死亡补助795,152元、丧葬费25,674.60元、精神损失费30,000元、车损500元。太平财产保险有限公司上海分公司已按约定履行了赔付金额。
上述事实，除双方当事人陈述自认外，另有原告病史资料，区、市两级医学会《医疗损害鉴定意见书》、交通事故调解协议等证据所证实，经质证，本院予以确认。
审理中，因被告无意调解，致本案调解不成。
本院认为
本院认为，本案的争议焦点为：本案中被告是否应承担责任，如应承担责任，则承担责任的金额。
首先，关于本案的鉴定意见，本院认为：由于医疗行为具有相当的专业性，已超出一般生活经验可以得出结论的范畴，故需要依据专业的人员进行相应的鉴定。本案《医疗损害鉴定意见书》是医学会依照法定的程序，组织相应学科领域内的专家，根据诊疗规范，结合临床医疗实践经验，对被告的医疗行为进行综合评判而出具，具有比较强的证明力。对于原告指称的XX医院在实施诊疗行为中存在的过错，已在鉴定会中予以说明，医学会综合双方陈述进行责任和原因力大小的判断，其意见客观、充分，本院予以采信。原告认为XX医院存在病史造假的行为，经认定为病史记录不规范，故本院对原告意见不予采纳。
其次，关于被告应承担的责任金额。本院认为，公民享有生命健康权。二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。严某的损害后果，是由于交通事故引起的原始创伤和XX医院医疗行为过失相结合的结果。本案中，根据上海市医学会的鉴定意见，XX医院的医疗行为存在过错，且医疗行为过错与严某的损害结果存在一定因果关系，原因力大小为次要责任。本案中，因严某自身在交通事故中存有过错，及本案系因交通事故导致损失的事实，故在确定XX医院的侵权责任时，本院将结合XX医院的过错程度，其行为与损害结果之间的原因力综合予以考量。
综上，本院认为，原告严某、谢某作为严某的近亲属，诉请被告XX医院赔偿医疗费、护理费、复印费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、律师费等，符合法律规定，本院予以准许。结合被告XX医院的过错对损害结果造成的原因力大小，本院酌定被告XX医院赔偿原告严某、谢某医疗费、护理费、复印费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、律师费等共计360,000元。
据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，2009年《中华人民共和国侵权责任法 》第五十四条，判决如下：
裁判结果
一、被告上海市XX医院应赔付原告严某、谢某360,000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕；
二、驳回原告严某、谢某其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14,692.62元，减半收取计7,346.31元，由原告严某、谢某负担5,300.31元，由被告上海市XX医院负担2,046元。