李某等与某某医院医疗损害责任纠纷案
当事人：
原告：李某1，男，汉族，住XX
原告：李某2，女，汉族，住XX
两原告之共同委托诉讼代理人：李某3，某某律师事务所1律师。
被告：某某医院2（某某医院1），住所地XX
法定代表人：廖某，院长。
委托诉讼代理人：束某，某某律师事务所2律师。
委托诉讼代理人：曹某，某某律师事务所2律师。
审理经过
原告李某1、李某2诉被告某某医院2（某某医院1）医疗损害责任纠纷一案，本院于2023年11月6日立案后，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2023年12月5日公开开庭进行了审理。原告李某2及两原告之共同委托诉讼代理人李某3、被告某某医院2（某某医院1）之委托诉讼代理人曹某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
诉讼请求
原告李某1、李某2向本院提出诉讼请求：判决被告承担60%侵权责任，赔偿各项损失合计708,652.92元。
事实和理由：
2021年11月15日，张某（李某1之妻、李某2之母）因右肾占位性病变前往被告虹口院区就诊，经被告诊断住院并行微创根除术（右肾全肾摘除）。2021年11月16日，张某入院，并于11月18日下午进行手术，手术过程中因出血过多，术后直接进入ICU抢救。因持续出血，11月19日下午行开腹手术，术后手术团队自述未发现出血点，重回ICU抢救。11月20日上午8点，原告前往医院了解情况，被告知情况好转，氧饱和及血压稳定。当日下午2点原告被通知，因张某情况发生变化，家属前往医院。20日下午4点，张某因抢救无效死亡，死因为失血性休克、多脏器功能衰竭。原告认为，整个医治过程中，被告未尽到审慎义务，过于自信，导致术中大出血，并有篡改手术病史之情况。原告认为如下反常情况，存在被告故意隐瞒、篡改病史记录的情况：1.11月18日手术记录人员（侯建国）和住院病案记录的手术人员（鲁欣、陆晓俊）不一致，也和麻醉记录中的手术签字人员（鲁欣、陆晓俊）不一致；2.11月18日手术记录中的麻醉人员范晓华和住院病案记录的麻醉人员（徐晓援）不一致，也和麻醉记录中的手术签字人员（徐晓援）不一致；3.11月19日住院病案中记录的麻醉人员（范晓华）和麻醉记录中的麻醉签字人员（徐晓援、陈春婷）不一致；4.入院期间，被告医护人员始终未找到出血点，导致患者在院内因出血性休克而死亡，医院是否存在供血不及时的过错，原告认为，未发现出血病因并非因为现有医疗技术的缺陷所致，系原告手术出现重大过错导致的后果。张某之父母已去世，张某的合法继承人为李某1（配偶）、李某2（独生子女），两原告诉讼主体适格。张某的死亡完全是因为被告医院在这次肾脏摘除术治疗中，治疗不当，术中出现重大手术错误，术后未及时发现出血点，最终导致张某因出血性休克连带多脏器衰竭死亡，且事后被告掩盖、推卸自己的责任，故原告起诉至法院，作如上诉请。
辩方观点
被告某某医院2（某某医院1）辩称，被告承担60%责任过重，应该按照鉴定报告的结果承担50%，对于死亡赔偿金、医疗费、丧葬费、鉴定费的计算标准没有异议，精神损害应该按照5万元的标准计算一半。
本院查明
经审理查明，2021年11月16日，张某主诉体检发现右肾占位7天，入某某医院1住院治疗。
2021年11月18日，张某于某某医院1行腹腔镜下右肾根治性切除术，手术人员（第一为主刀医师）：侯建国、杨印辉、陆晓俊。麻醉人员：范晓华。手术经过：麻醉成功后，取左侧卧位，升高腰桥。常规消毒、铺巾。在平脐水平右腹直肌旁脐上2指水平做1.5cm皮肤切口，穿入气腹针连接气腹机以13mmHg压力充气，充气满意后，置入10mmTrocar后置入腹腔镜，在腹腔镜视野下分别于锁骨中线肋缘下2cm，腋前线髂脊上2cm及腋前线肋缘下做1.0cm皮肤切口，在直视下置入10mmTrocar，各穿刺孔无滴血。观察腹腔，超声刀分离并打开右侧结肠旁沟及结肠肝曲。将结肠推至对侧，暴露右肾周筋膜和十二指肠，分离十二指肠右侧间隙，暴露下腔静脉，分离下腔静脉，暴露肾静脉，肾蒂周围血管迂曲，分离肾静脉深面组织，找到肾动脉2支，1支位肾静脉上缘，一支位于肾静脉后方。先处理以钛夹和Hemo-lock多重夹闭后截断位于深静脉后方的肾动脉，同法处理1支位于肾静脉上缘的肾动脉。游离右肾静脉，分别以钛夹和Hemo-lock夹闭截断。在肾周筋膜和腹膜之间充分游离右肾上极，保留肾上腺，在肾周筋膜与腹膜之间向下分离找到右输尿管，充分游离下端输尿管至髂血管分叉处，以Hemo-lock夹闭输尿管并切断，完整游离并切除整个右肾。观察肾蒂及周围创面，予以止血纱布覆盖肾蒂创面，观察30分钟，未见活动性出血。拔除所有Trocar，观察Trocar孔未见活动性出血。将穿刺口连线作取肾切口，将切下之右肾完整取出，彻底止血后，于右肾窝留置引流管，于切口处引出并固定，清点器械及纱布无误，缝合各个切口。手术顺利，麻醉满意，术中出血900ml，输注4U红细胞悬液，输血后病人生命体征平稳，但考虑患者高龄，手术较大、创面大、术中失血较多，病人送往重症监护室监护。术中切除标本送病理。
张某于2021年11月18日在全麻下行腹腔镜下右肾根治性切除术，术后转入ICU，21：00拔除气管插管，生命体征平稳，23点观察右侧腹腔引流液引流量较大，且引流液速度约80-100滴/分，立即请泌尿外科会诊，立即给予止血药物并给予扩容治疗，但患者血压仍有下降趋势，给予去甲肾上腺素/特利加压素升血压，同时观察引流液滴速未见明显改变，立即给予输血/升压/止血治疗，并联系超声科行腹部超声检查提示：腹腔内无回声（积血、积液），查血气分析提示乳酸持续升高，给予碳酸氢钠纠酸，2021年11月19日晨查血气分析提示：乳酸>15mmol/L，为改善患者心功能/改善氧合/纠酸，请麻醉科给予患者气管插管，过程顺利，患者于2021年11月19日再次行剖腹探查术后转入ICU继续观察，给予有创血压监测，甲肾上腺素联合垂体后叶素维持下血压波动在110/60mmHg左右，引流液中血性液体较少，患者无尿，给予血液透析导管植入并给予血液透析治疗，乳酸仍>15mmol/L，血红蛋白：测不出，循环差，继续给予输血/止血/纠酸/扩容；2021年11月20日（2020-11-20）13:30患者心率变慢，考虑患者乳酸持续>15mmol/L，虽经积极对症治疗，但患者循环未见改善。15点30分患者心率30~40次/min，万小健主任指示立即给予心脏胸外按压，同时给予静脉注射肾上腺素1mg、5%碳酸氢钠快速输入，多位主任、医师、护士轮流给予患者心脏胸外按压，每5分钟给予静脉注射肾上腺素1mg，持续抢救、心脏胸外按压30min，终因患者病重多器官功能衰竭抢救无效心跳未能恢复，宣布2021年11月20日16时死亡。
另查，原告李某1与张某系夫妻，原告李某2系两人之女。为本次治疗，原告方实际支付医疗费共计15,342.2元。
审理中，因原告申请，本院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定内容为：某某医院1在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的原因力大小。
2023年9月15日，上海市医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，分析说明如下：
（一）概述
2021年11月16日患者因体检发现右肾占位7天入住医方，入院诊断：肾占位性病变、高血压、颈椎病。11月18日患者在全麻下行腹腔镜下右肾根治性切除术，术后入ICU。夜间出现血压下降，给予升压、输血、纠酸、改善凝血、扩容、止血、抗炎等治疗。11月19日（手术记录示15：30-17：40）行剖腹探查术，探查见腹腔内有积血约3000ml，探查右肾部位手术创面无明显渗血，手术记录示出血约4000ml。术后再次入ICU，继续输血、升压等治疗，行CRRT。11月20日16：00患者死亡。死亡诊断：右肾根治性切除术后、失血性休克、多器官功能衰竭。
（二）医疗行为分析
1．诊断正确，手术有适应证，手术操作无不当。2021年11月16日患者因体检发现右肾占位7天入住医方，11月9日外院超声示右肾上极实质性占位。11月12日外院CT示右肾肿块，考虑为肾癌可能大。医方入院诊断“肾占位性病变”正确，行腹腔镜下右肾根治性切除术有适应证。根据11月18日手术记录“肾蒂周围血管迂曲，分离深静脉深面组织，找到肾动脉2支，1支位于肾静脉上缘，1支位于肾静脉后方。先处理以钛夹和Hemo-lock多重夹闭后截断位于深静脉后方的肾动脉，同法处理1支位于深静脉上缘的肾动脉。游离右肾静脉，分别以钛夹和Hemo-lock夹闭截断，在肾周筋膜和腹膜之间充分游离右肾上极，保留肾上腺，在肾周筋膜与腹膜之间向下分离找到右输尿管，充分游离下段输尿管至髂血管分叉处，以Hemo-lock夹闭输尿管并切断，完整游离并切除整个右肾。观察肾蒂及周围创面，予以止血纱布覆盖肾蒂创面，观察30分钟，未见活动性出血。拔除所有Trocar，观察Trocar孔未见活动性出血。将穿刺口连线作取肾切口，将取肾切口，将切下之右肾完整取出，彻底止血后，于右肾窝留置引流管，切口处引出并固定，缝合各个切口”，未见医方操作不当。
2．剖腹探查术不及时。11月18日18：15手术结束，因考虑术中有出血900ml，给予入ICU符合医疗规范。据危重护理记录单，11月18日22：50血压81／54mmHg，告知医生，给予去甲肾上腺素升压。23：00血压141／65mmHg。11月19日0：00血压73／55mmHg，上调去甲肾上腺素用量。0：30患者血压未见明显上升，给予琥珀酰明胶500ml静滴，患者引流球内引流滴速偏快，请泌尿外科会诊，嘱继续观察。其后予以输注冷沉淀凝血因子、输注悬浮红细胞、血浆、止血药物，5：02长期医嘱告病危。期间患者血压偏低，心率快，复查血红蛋白进行性下降（11月18日20：37血红蛋白95g／L，11月19日5：47血红蛋白39g／L），符合失血性休克表现。临床上对于手术后失血性休克的病人，积极抗休克同时应及时行剖腹探查术以查明并解决出血原因。医方至11月19日15：30行剖腹探查术，手术不及时。
3．再次手术操作无违规。11月19日下午行剖腹探查术，手术记录示“探查见腹腔内有积血约3000ml，探查肝脏未见异常，未见明显出血点；探查右肾部位手术创面无明显渗血，小肠、结肠等腹腔内脏器无明显异常。温水冲洗腹腔，查无活动性出血，于右肾窝置腹腔双套管，于右侧腹壁另戳孔引出。再次温水冲洗腹腔，吸净，再次检查腹腔内无活动性出血。手术记录示出血约4000ml，共输红细胞悬液1000ml，羟乙基淀粉1500ml，碳酸氢钠100m1”。根据手术记录，患者术后出血明确，医方再次手术操作无违规。
4．病史记录欠规范。11月18日手术记录人员和住院病案记录的手术人员以及麻醉记录中的手术签字人员不一致。11月18日手术记录的麻醉人员和住院病案记录的麻醉人员以及麻醉记录中的签字人员不一致。住院病案中记录的11月19日麻醉人员和麻醉记录中的签字人员不一致。医方病史记录欠规范，但此不足与患者死亡无因果关系。
5．鉴定会现场患方表示患者死亡后患方曾发短信表示要求封存病史，医方表示“可以”；医方表示有此情节，称后续患方未到院启动封存程序。医患双方就封存病史事宜沟通欠充分，但此不足与患者死亡无因果关系。
（三）损害后果
患者死亡。
（四）因果关系及原因分析
患者术后出现失血性休克表现，医方虽给予升压、输血、改善凝血功能等处理，但在血压和血红蛋白进行性下降的情况下，未及时实施剖腹探查术，影响了救治时机。患者出血量大（再次手术记录示探查见腹腔内有积血约3000ml，手术结束累计出血约4000ml），休克时间长，引发多脏器功能衰竭（循环、凝血、肝、肾、心）最终死亡。医方对术后出血性并发症抢救不及时，与患者失血性休克后最终死亡存在一定因果关系。
患者为老年人，肿瘤大（术后病理示右肾透明细胞性肾细胞癌，大小6cmx5cmx5cm），手术记录显示肾蒂周围血管迂曲，易发生术中、术后出血。患者既往服用阿司匹林，也可对凝血功能有影响。根据《实用外科学》第4版肾癌章节，手术并发症“无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤等并发症，应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症”。患者行肾癌手术系治疗自身恶性肿瘤所需，医方术前对出血风险有书面告知（术中大出血、术后继发性出血，需再次进行手术），患方知情签字同意手术。有部分病人发生术后出血，虽行剖腹探查救治，但因病情笃重，仍可危及生命。
综合上述因素，医方过错为同等原因力。
鉴定意见：
1.本例属于对患者人身的医疗损害；
2.长海医院在医疗活动中存在术后出血性并发症剖腹探查不够及时的医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系；
3.患者的人身损害后果为死亡；
4.医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为同等原因。
鉴定费3,500元由原告方某支付。
本院认为
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，患者入院诊断为肾占位性病变、高血压、颈椎病，在全麻下行腹腔镜下右肾根治性切除术，术后因失血性休克、多器官功能衰竭死亡，被告在医疗活动中存在术后出血性并发症剖腹探查不够及时的医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为同等原因。结合具体案情，本院认定应由被告依法承担50％的损害赔偿责任。具体赔偿项目及金额，本院认定如下：
1.医疗费，原告实际支付15,342.2元，被告对金额无异议，根据责任比例由被告承担7,671.1元；
2.死亡赔偿金，原告依标准计算为989,148元，被告对计算标准无异议，根据责任比例由被告承担494,574元；
3.丧葬费，原告依标准计算为73,098元，被告对计算标准无异议，根据责任比例由被告承担36,549元；
4.鉴定费，凭据认定为3,500元，根据责任比例由被告承担1,750元；
5.精神损害抚慰金，本院根据人身损害结果及责任比例，认定由被告承担25,000元。
据此，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条、第一千二百一十九条之规定，判决如下：
裁判结果
被告某某医院2（某某医院1）应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某1、李某2医疗费7,671.1元、死亡赔偿金494,574元、丧葬费36,549元、鉴定费1,750元、精神损害抚慰金25,000元。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10,887元，由原告李某1、李某2负担1,432元，由被告某某医院2（某某医院1）负担9,455元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于某市第二中级人民法院。