李某与某某医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书
当事人：
原告：李某，女，1999年8月9日生，汉族，住新疆维吾尔自治区。
委托诉讼代理人：孙某，某某律师事务所1律师。
被告：某某医院1，住所地上海市松江区。
法定代表人：林某，院长。
委托诉讼代理人：徐某，某某律师事务所2律师。
审理经过
原告李某与被告某某医院1（以下简称“某某医院1”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2024年2月18日立案后，依法适用简易程序，于2024年3月19日公开开庭进行了审理。原告李某及其委托诉讼代理人孙某，被告某某医院1的委托诉讼代理人徐某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
诉讼请求
原告李某向本院提出诉讼请求：
一、被告赔偿原告医疗费176,296.30元、残疾赔偿金168,068元、误工费10,760元、营养费1,800元、护理费10,470元、交通费7,306.56元、住宿费1,267元、伙食补助费3,027.50元、残疾辅助器具费203元、鉴定费5,300元，上述合计费用的60%；
二、被告向原告赔偿精神损害抚慰金50,000元、律师费18,000元。事实和理由：2022年10月23日，原告因外伤导致左某疼痛伴活动受限至被告处就诊。被告将原告收治入骨科二病房，住院号22223631。经诊断，原告左膝膝关节外侧副韧带损伤、左侧外侧半月板损伤、左膝膝关节十字韧带断裂、左膝髌骨不稳定和左膝膝关节内侧副韧带损伤。10月27日，被告对原告行膝关节镜下半月板部分切除、前交叉韧带重建和内侧髌骨韧带重建术。11月1日原告出院，出院时患肢稍肿胀，被告未对原告进行必要的X光或CT检查。原告出院后遵医嘱进行康复锻炼和辅助药物治疗。虽然如此，原告感觉手术关节仍旧屈曲受限，并且受限情况比手术前更甚。2023年3月3日，原告因关节仍有疼痛，活动不灵活至被告处复诊，诊断结论为关节屈曲到80度，不能完全伸直。2023年4月16日，原告至某某中心就诊，诊断为髌骨僵硬，活动度差，肌肉萎缩，胫骨挤压钉3/4进入关节内，胫骨处悬吊钢板移位，不在骨道出口，膝关节僵硬。建议膝关节松解手术，切除关节内螺钉。2023年5月21日，原告至北京大学第三医院就诊，检查结果为胫骨端固定螺钉稍深，股骨骨道位置稍前，左膝粘连。建议需要手术分期处理，一期粘连松解，改善关节功能，二期可能需行ACL重建手术。原告认为被告在诊治过程中先是对手术固定物的处理不当，后在出院时未进行必要的检查，因此没有及时发现存在的问题，导致延误了原告的治疗并加重了病情。原告认为被告作为提供医疗服务的机构，违反了应当负有的高度注意义务，存在过错，且与原告目前的左膝粘连、活动受限的病情存在因果关系，应承担赔偿责任。
辩方观点
被告某某医院1辩称，关于责任认定没有异议，赔偿比例认可50%以下，对原告主张的部分赔偿项目计算方式有异议，如定残日后的医疗费、交通费、住宿费不认可，医疗费中伙食费应当扣除。
本院查明
本院经审理认定事实如下：2022年9月16日患者因外伤至被告处急诊。查体：头枕部压痛、局部肿胀，左膝压痛、局部肿胀、活动受限。左某正侧位DR示左某未见明显骨折及脱位征象。头颅CT示顶部皮下软组织肿胀，未见明显外伤性征象。初步诊断：头部的损伤，下肢损伤。予以患肢抬高，避免剧烈运动，制动，48小时内冷敷，以及舍雷肽酶肠溶片、独一味片口服治疗。建议三日内门诊复查。若头痛头晕加剧，恶心呕吐不止，建议立即来院就诊进一步排除迟发性颅内损伤。若受伤部位疼痛不止或加剧，建议复查进一步检查CT或磁共振以排除隐匿性骨折、韧带损伤、神经损伤、肌腱损伤等。如有不适，请随时就诊。
9月18日、9月21日、9月26日患者因左某肿痛三次至某某医院3就诊，予以药物止痛、休息处理，并建议CT、MRI检查。9月28日患者再次前往被告处就诊，予以完善MRI检查。10月5日患者左某MRI平扫示左膝前叉韧带大部分撕裂、内侧副韧带少许撕裂、髌内侧支持带损伤，外侧副韧带损伤；左膝髌骨、股骨髁、胫骨上段及腓骨头多发骨挫伤；左膝外侧半月板撕裂、移位；左某少量积液。10月8日医方诊断半月板损伤，予病假2周，建议手术处理。
10月23日患者因外伤致左某疼痛伴活动受限1月余入住被告骨科。查体：左下肢外观无明显畸形，左膝软组织稍肿，腘窝处压痛，外侧关节间隙局部压痛。左某屈曲90°，过伸0°，左膝内侧半月板研磨试验（-），左膝外侧半月板研磨试验（＋），左某抽屉试验（＋），内外翻应力试验（±），左足背动脉搏动存在，足趾活动感觉可。入院诊断：1.左膝外侧半月板损伤；2.左膝膝关节十字韧带断裂；3.左膝髌骨不稳定；4.左膝膝关节内侧副韧带损伤；5.左膝膝关节外侧副韧带损伤。10月27日在脊麻下行膝关节镜下半月板部分切除+前交叉韧带重建+内侧髌股韧带重建术。手术探查见：左膝前交叉韧带完全断裂，左某外侧半月板桶柄样撕裂，损伤严重。无法修补，予以切除部分膝关节外侧半月板后脚。手术于胫骨结节内侧约15cm处取股薄肌及半腱肌肌腱组织，两端编织缝合，双股折叠。于外踝外侧约3cm取出约2/3腓骨长肌肌腱。予以髁间窝成形，刨削刀、射频等离子刀清洗增生滑膜，修整ACL（前交叉韧带）残端；清理股骨外髁ACL附着区，股骨隧道内口，打入定位针，以倒打钻钻入，测得股骨隧道长度。再以钻头倒打扩大的股骨隧道，定位胫骨隧道，钻入定位导针，胫骨钻扩胫骨隧道。通过一牵引导针将一牵引线拉入胫骨及股骨隧道内，使用悬挂准备好的肌腱，用牵引线将1个Tight-rope及肌腱拉入胫骨及股骨隧道，确定Tight-rope悬挂良好，探查见ACL移植物张力良好，固定可靠，射频修复肌腱及周围组织，确定髁间窝无撞击，拉紧襻钢板。胫骨隧道口肌腱以挤压螺钉、袢钢板固定。取左侧髌骨内侧切口3cm，见左膝内侧髌股韧带断裂，以磨钻磨除髌骨止点处骨质，置入两枚带线锚钉，固定肌腱，于股骨内髁打入钻头，通过一牵引导针将肌腱拉入隧道内。股骨外侧以挤压螺钉固定。术后予以止痛、消肿处理，11月1日出院转外院康复治疗。出院时情况：患肢稍肿胀，末梢血供良好。嘱合理功能锻炼，早期抬高患肢，加强固定肢体的肌肉收缩（膝踝关节屈伸活动）；后逐步增加肌肉锻炼，加强关节活动；术后1月定期复查；不适随诊。
2022年11月1日至12月1日患者入住某某医院4康复治疗，入院查体左某活动后疼痛加重，左髋关节屈曲主动0°，被动75°，外展主动35°，被动40°，左某主被动活动度因疼痛暂无法查，左踝关节主被动活动度无明显受限。
2022年12月2日患者关节仍有疼痛，活动不灵活至被告复诊，病史记载查体关节屈到80°，不能完全伸直。MRI示左膝髌骨、股骨髁、胫骨上端及腓骨头多发骨挫伤；左侧外侧半月板撕裂、移位；左某少量积液（未见摄片报告）。诊断：半月板损伤。被告继续康复锻炼指导。后2023年3月3日、3月17日、3月31日患者又三次到被告处复查，查体、诊断及处理同前。
2023年3月24日至2023年4月27日患者入住养志康复医院康复训练，入院查体膝屈左/右70°/145°，膝伸直左/右-10°/0°，左膝髌骨活动受限，研磨试验（-）。期间4月4日患者在被告左某MR示左膝前交叉韧带修补术后改变；左膝退行性骨关节炎，髌骨、胫骨及股骨关节软骨广泛退变损伤，并软骨下骨髓水肿；左膝外侧半月板部分撕裂；左某少量积液。4月16日患者在某某中心MRI示左膝前叉，MPFL（髌骨内侧韧带）重建术后表现，胫骨挤压钉3/4进入关节内，胫骨处悬吊钢板移位，不在骨道出口，膝关节僵硬表现。
2023年5月21日患者在北京大学第三医院查X线示胫骨端固定螺钉稍深、股骨骨道位置稍前。9月3日入住北京大学第三医院，MR示双膝关节对位可，股骨内外侧髁、胫骨、髌骨可见人工固定物影，位置可，股骨、胫骨、髌骨可见骨道影，股骨骨道最宽处直径1.5cm。胫骨骨道最宽处1.2cm，周围未见明显异常信号。重建前交叉韧带连续，后交叉韧带、内外侧副韧带、髌骨带走行、信号未见明显异常。内侧半月板形态、信号未见明显异常，外侧半月板体积缩小，形态欠规整，内可见少许长T2信号影。关节腔少量积液，滑膜增生。入院诊断：左膝粘连，左膝前交叉韧带重建术后。9月4日在北京大学第三医院行左某镜下粘连松解和关节推拿术（10°-30°改善至10°-140°），重建ACL移植物切除，病灶清理，滑膜部分切除，腘肌腱探查术。出院情况：患者远端关节活动好，关节活动符合康复计划要求。
嗣后，原告又至某某医院5、北京大学第三医院复诊治疗。至2023年11月22日，原告医疗费用为170,326.62元（含病史复印费、扣伙食费），住院期间39天的护理费为5,070元。
2023年8月29日，本院委托上海市杨浦区医学会组织鉴定某某医院1在对患者李某的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，明确其医疗损害等级和医疗过错的原因力大小。2023年11月1日在某某办公室主持下，医患双方及医学会工作人员从上海市杨浦区医学会医疗技术鉴定专家库骨科专业中各随机抽取1名专家编号，共3位专家组成鉴定专家组，候补专家从以上专业中按医患双方各自抽签的顺序依次递补，各方确认后签字。2023年11月2日医学会通知医患双方鉴定会正式日期。11月10日组织召开鉴定会。11月1日随机抽取的2位正式编号、1名候补编号专家出席，组成专家鉴定组并推选产生组长1名。到会的患方代表2名，医方代表3名，医学会工作人员3名。首先由医学会工作人员宣读鉴定会会场纪律，鉴定会由鉴定专家组组长主持。经过医患双方陈述、答辩，专家提问后表决、合议，根据专家鉴定组成员多数意见形成“构成医疗损害，医方过错为同等原因”的鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论《专家合议书》上签名，并在《专家分析意见》中说明理由，由专家鉴定组组长签发。
2023年11月22日，上海市杨浦区医学会出具了沪杨医损鉴[2023]008号《医疗损害鉴定意见书》，专家鉴定组分析认为：
一、概述：2022年9月16日患者因外伤就诊医方急诊，左某正侧位DR示左某未见明显骨折及脱位征象，予以制动保守治疗。10月23日患者因外伤致左某疼痛伴活动受限1月余入住医方骨科。
入院诊断：
1、左膝外侧半月板损伤；
2、左膝膝关节十字韧带断裂；
3、左膝髌骨不稳定；
4、左膝膝关节内侧副韧带损伤；
5、左膝膝关节外侧副韧带损伤。
10月27日在椎管麻醉下行膝关节镜下半月板部分切除（外侧后角）＋前交叉韧带重建＋内侧髌股韧带重建术。此后患者在医方及多家外院诊治及康复治疗。
2023年9月3日患者因左某伸屈活动受限11个月入住北京某大学附属医院，诊断：左膝粘连、左膝前交叉韧带重建术后，9月4日行关节镜下左某粘连松解和推拿术，重建ACL移植物切除术，滑膜部分切除。患者诉目前仍有左膝活动障碍。
二、医疗行为分析：
1、2022年9月16日患者因外伤就诊医方急诊。行DR示左某未见明显骨折或脱位征象，初步诊断下肢损伤。予以制动等保守治疗。建议三日内门诊复查。若受伤部位疼痛不止或加剧，建议复查进一步检查CT或磁共振以排除隐匿性骨折、韧带损伤、神经损伤、肌腱损伤等。如有不适，请随时就诊，医方以上处置得当。
2、患者在医方首诊后，未及时到医方复诊，自行去外院诊治，未进一步完善左某MRI检查。至9月28日患者再次到医方就诊，医方建议MR检查，10月5日MR报告示“左某外侧副韧带损伤、左膝外侧半月板损伤、左某十字韧带断裂、左膝髌骨不稳定、左某内侧副韧带损伤”。根据人民卫生出版社《外科学》第9版第六十一章第六节膝关节韧带损伤、第七节膝关节半月板损伤，患者膝关节多发韧带损伤伴半月板损伤，有手术指征。患者10月8日就诊医方，医方建议手术，据送鉴资料患者未提供后续（近两周）在医方就诊的记录，至10月21日患者就诊医方门诊，10月23日收入院，术前《手术知情同意书》告知手术的风险及术中术后可能出现的并发症，患者知情并签字同意手术。10月27日在椎管麻醉下行左某镜下半月板部分切除（外侧后角）＋前交叉韧带重建＋内侧髌股韧带重建术，无依据表明医方延误患者的诊治。
3、医方对术后评估有欠缺。患者出院前医方未予以行影像学检查评估手术效果，患者术后1个月（12月2日）因关节仍有疼痛，活动不灵活至医方复诊，查关节屈到80°，不能完全伸直，以及在2023年3月3日、3月17日、3月31日三次到医方复查（病史同2022年12月2日）均未予以影像学检查了解左某情况。未采取适当的诊疗和处理。至4月4日患者在医方行左某MR示左膝前交叉韧带修补术后改变；左膝退行性骨关节炎，髌骨、胫骨及股骨关节软骨广泛退变损伤，并软骨下骨髓水肿；左膝外侧半月板部分撕裂；左某少量积液。医方医疗活动中存在术后随访处置不当。
4、医方手术操作不当。4月16日患者在某某中心MRI示左膝前交叉韧带，MPFL（髌股内侧韧带）重建术后表现，胫骨挤压钉3/4进入关节腔内，胫骨处悬吊钢板移位，不在骨道出口，膝关节僵硬表现。专家现场阅片螺钉深入关节腔，认为影响患者膝关节屈伸活动。与患者术后11个月在北医三院行二次手术（韧带松解、重建ACL移植物切除）存在因果关系。
三、损害后果：
患者术后有左膝伸屈活动障碍。2023年9月4日患者在外院行左关节镜下粘连松解和关节推拿术，重建ACL移植物切除术，滑膜部分切除，患者诉目前仍有左膝活动障碍，但较前有所好转。参照《医疗事故分级标准（试行）》，符合三级戊等的医疗损害，对应十级伤残。
四、因果关系和原因力大小分析：
1、医方存在手术操作欠谨慎、术后处置有欠缺与患者行二次手术及关节粘连、活动功能障碍有因果关系。医方过错为同等原因力。
2、患者外伤致膝关节损伤多发韧带断裂，自身疾病较重，以及术后功能锻炼不足，与术后存在粘连有一定关系，亦影响左某功能恢复。
鉴定意见：
1.本例属于对患者人身的医疗损害。
2.某某医院7在医疗活动中存在手术操作欠谨慎、术后处置有欠缺的医疗过错，与患者的损害存在一定的因果关系。
3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，构成三级戊等医疗损害，对应十级伤残。
4.本例医疗过错医方在损害后果中的原因力大小为同等原因。
2024年1月2日，本院又委托上海市医学会对李某因医疗过错所致损害后的休息期、营养期、护理期进行评估。1月15日，该医学会出具沪医三期鉴[2024]002号《医疗损害三期鉴定意见书》，评估意见：根据沪杨医损鉴[2023]008号医疗损害鉴定意见书结论，根据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款。被鉴定人的休息期为120日、护理期为90日、营养期为60日，其中医方过错的参与度为同等原因。
以上事实，有病历本、病案、出院小结、检查报告、医疗费发票、费用清单、医疗损害鉴定意见书、医疗损害三期鉴定意见书、鉴定费发票、陪护费发票、律师费发票及当事人的陈述等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为：
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定意见。本案经上海市杨浦区医学会鉴定，作出鉴定意见认为原告李某与被告之间的医疗争议构成人身医疗损害，被告在医疗活动中存在对术后评估有欠缺、手术操作不当等医疗不当，与原告的人身医疗损害状况存在直接的因果关系，医疗过错的参与度为同等原因力，故本院酌情确认被告对原告承担50%的赔偿责任。
关于原告可获赔偿的项目和金额问题，本院分述如下：
医疗费，根据原告提供的票据，截止定残前原告的医疗费用为170,326.62元（扣伙食费、含病史复印费），本院确认。定残日应当视为原告治疗终结，原告主张之后的医疗费用不予支持。
残疾赔偿金，原告构成十级伤残，主张168,068元，并无不当，本院予以确认。
误工费，原告主张10,760元，被告予以确认，本院亦予以确认。
营养费，原告主张1,800元，被告予以确认，本院亦予以确认。
护理费，原告住院期间39天的护理费为5,070元，有票据予以证明，本院予以确认。剩余护理费，本院酌情确认为每日40元，剩余护理期51天，应为2,040元。合计7,110元。
交通费，原告定残前的交通费根据票据4,818.56元，本院予以确认。定残后的交通费不予支持。
住宿费，原告定残前的住宿费根据票据为695元，本院予以确认。定残后的住宿费不予支持。
伙食补助费，应当系住院期间的伙食补助，原告住院104.5天，每天20元，为2,090元。
残疾辅助器具费，根据票据为203元，本院予以支持。
上述费用合计365,871.18元，由被告承担50%，计182,935.59元。
鉴定费5,300元（有票据），精神损害抚慰金2,500元（酌定），律师费6,000元（酌定），由被告承担。
上述合计196,735.59元，由被告承担赔偿责任。
综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百一十八条之规定，判决如下：
裁判结果
一、被告某某医院1于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某196,735.59元；
二、驳回原告李某其余的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5,761元，减半收取计2,880.50元，由原告李某负担759元（已付），被告某某医院1负担2,121.50元（于本判决生效之日起七日内交付本院）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。