当事人：
原告：秦某，男，1967年8月12日生，汉族，住上海市崇明区。
委托诉讼代理人：张某1，某某律师事务所律师。
被告：某某大学某某医院5，住所地上海市。
法定代表人：瞿某，该院党委书记。
委托诉讼代理人：金某，女，医院职员。
委托诉讼代理人：张某2，男，医院职员。
审理经过
原告秦某与被告某某大学某某医院5（以下简称某某医院5）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年7月28日立案后，适用简易程序由审判员独任审理，后因案情复杂，依法转成普通程序，由审判员纪学鹏、审判员陈淏昱、人民陪审员朱龙燕组成合议庭，两次公开开庭进行了审理。原告秦某的委托诉讼代理人张某1，被告某某医院5的委托诉讼代理人金某到庭参加两次庭审，原告秦某到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。
诉讼请求
原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费58,470元、住院伙食补助费4,280元、营养费2,400元、护理费24,366元、误工费16,365元、残疾赔偿金357,908元、精神损害抚慰金10,000元、交通费2,000元、鉴定费7,800元、律师费10,000元，合计493,589元的50%即246,794.50元。事实和理由：2019年9月21日原告因车祸送被告某某医院5北院救治，入院诊断为多处损伤（右侧股骨粗隆间骨折、左、右侧股骨骨折？左侧尺桡骨骨折、左右侧胫腓骨骨折、蛛血、眼睑皮肤缺损）失血性休克、代谢性酸中毒、电解质紊乱（低钾血症、低钙血症）、急性肾前性肾损伤。在对头面部处理以后住进了重症监护室。9月22日上午，考虑到原告的损伤主要是骨折，原告欲转院，骨科医生不同意。9月22日下午行右侧股骨切开复位内固定术，并给予外固定架固定。10月11日行左尺桡骨骨折ORIF（康力）、左股骨干骨折CRIF（S-N股骨髓内钉）、左胫骨骨折外固定架固定（开为）、右臀部软组织清创术。未对左下肢感染坏死软组织实施清创术，也未对原告左侧手腕骨缺损进行处理（医生认为是先天骨缺如）。2019年10月23日出院，医生告知出院后进行康复休养，左小腿只需用酒精、碘伏消毒即可，同时要求抬高患肢，保持干燥。后原告辗转于几家医疗机构进行康复，按照被告医生要求的方式去治疗，但是病情越来越严重，2019年11月18日患者家属去被告处询问治疗问题，该院骨科主任告知他们治不了。不得已，2019年11月21日原告前往某某医院1治疗，因左小腿肌肉已经大部分坏死，不得不做左小腿截肢，对左侧手腕畸形也做了矫正，功能有了改善。原告认为，被告的医疗过错行为导致严重损害后果，致其身体健康受损，对本人和家人带来持续的精神痛苦，特向法院提出上述诉请。
辩方观点
被告某某医院5辩称，对原告的就诊事实无异议，被告的诊疗行为不存在过错，与原告的损害没有因果关系。1.原告系因严重车祸入院治疗，抢救患者生命为第一要务，后续再对骨折情况进行治疗，属于分步处理，符合诊疗常规。2.原告自动要求出院，中断治疗，后续左下肢截肢是因为原告在其他地方自行治疗不当导致，与被告无关。3.不认可医学会鉴定意见中认为未及时给予筋膜室切开减压治疗的过错，该治疗的必要性适宜性目前仍存在争议。具体项目意见：医疗费金额无异议，但均属于治疗原告交通伤抗感染、提高免疫功能的药物，不属于本案左下肢截肢费用；住院伙食补助费不认可，住院系为治疗原告交通事故多发伤；营养费无异议；护理费过高，法院依法认定；误工费法院依法认定；残疾赔偿金无异议；精神损害抚慰金不认可；鉴定费无异议；交通费无票据不认可；律师费法院依法认定。
本院查明
本院经审理认定事实如下：
2019年9月21日原告因车祸外伤至被告某某医院5北院就诊，入院后诊断多处损伤（右侧股骨粗隆间骨折、左右侧股骨骨折？左侧尺桡骨骨折？左右侧胫腓骨骨折、蛛血、眼睑皮肤缺损），失血性休克，代谢性酸中毒，电解质代谢紊乱。9月22日被告为原告行右股骨干骨折髓内钉固定术、左股骨干骨折外固定架固定术，10月11日行左尺桡骨骨折+左股骨干骨折+左胫骨骨折外固定架固定+右臀部软组织清创术，10月23日原告要求自动出院。出院后，原告因左下肢皮肤软组织坏死于2019年10月23日转至某某医院2某某院治疗，11月18日出院，诊断双下肢多发骨折术后及软组织伤、局部皮瓣坏死、局部皮肤感染。2019年11月18日至某某医院3诊治，11月19日出院诊断为左下肢骨髓炎？左侧胫腓骨骨折、左小腿皮瓣修补术后、左股骨骨折切开复位内固定术后、左尺桡骨骨折切开复位内固定术后、右股骨骨折切开复位内固定术后。2019年11月19日-21日至某某医院4诊治。2019年11月21日转入某某医院1，并于11月27日行左小腿中上1/3截肢手术。原告认为被告在治疗过程中存在未能正确及时处理左下肢损伤，造成其截肢；在原告存在高热等手术禁忌症的情况下强行实施手术；钢板固定操作不当，造成原告膝关节运动障碍及肌肉钙化；未正确处理原告左侧桡骨远端骨缺损，造成左侧手腕畸形；未及时治疗原告左侧小脑枕叶脑梗死，导致原告步某；原告尚未痊愈，即要求原告出院的过错，最终导致原告左下肢截肢，遂涉诉。
经原告申请，本院委托上海市浦东新区医学会对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定。该医学会分析认为：
1.对骨折处理恰当，但对左下肢皮肤、肌肉、血管等软组织坏死观察不仔细，一定程度上影响了对小腿伤情变化的判断；
2.对脑梗死的处理符合临床诊疗常规；
3.自动出院有签字。患者左小腿中上1/3截肢，对应九级伤残，医方未能及时注意到病情变化，一定程度影响了对皮肤软组织坏死的处理，也是左小腿截肢的参与因素，原因力大小为次要原因。据此作出沪浦医损鉴[2022]009号医疗损害鉴定意见书，结论为：本例医方存在医疗过错行为，与患者残疾存在因果关系，构成九级残疾，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为次要原因。
原、被告对沪浦医损鉴[2022] 009号 鉴定意见书提出异议，申请重新鉴定。本院依法委托上海市医学会就被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定。上海市医学会分析认为，1.2019年9月21日患者因车祸致双下肢活动障碍1小时送至医方急诊，入院查体（血压66/24mmHg，脉搏125次/分，双侧大腿及左侧桡骨可见骨头外露，伴有面部皮肤损伤，眼睑可见小破口，鼻部皮损），影像学检查（蛛血，左颈部、锁骨下区及前上纵隔、左腋下渗出灶，心包少量积液，右侧第6、7前肋骨质欠规整，左肺下叶及右肺中叶炎性灶。右侧股骨粗隆间骨折等），医方予包扎固定、清创缝合、告病重、输血、补液、抗休克、抗感染等治疗，符合诊疗常规。2.患者车祸致多发性骨折（左胫腓骨骨折、左股骨骨折、右股骨骨折、左尺桡骨骨折），医方先予清创缝合、抗感染、抗休克等治疗，并分期处理骨折，符合诊疗常规。9月22日再行右股骨干骨折髓内钉固定术、左股骨干骨折外固定架固定术有手术适应症，无禁忌症。术前告知手术目的（对骨折进行复位、固定、促使骨折愈合）、风险及并发症（延迟愈合、关节僵硬、肢体坏死截肢等）、替代方案（保守治疗）等，患方知情签字后手术。患者此后出现右侧肢体肿胀，右侧臀部皮温高、张力较高，可见淤血瘀斑，医方予抽吸积液、换药、调整抗生素等处理。10月11日患者体温平稳。医方行左尺桡骨骨折+左股骨干骨折髓内钉固定+左胫骨骨折外固定架固定+右臀部软组织清创术无不当。术后予抗感染、换药等治疗，符合诊疗常规。3.10月11日术中见患者左侧桡骨远端骨缺损约5cm，医方选择予以二期重建，未违反诊疗原则。4.患者9月21日头颅CT见创伤性蛛网膜下腔出血。9月23日头颅CT见小脑、枕叶低密度影，脑梗死可能。根据中华医学会神经病学分会《中国急性缺血型脑卒中诊治指南2018》患者存在抗栓禁忌症（蛛网膜下腔出血、近期外伤史等）。医方先予脱水降颅治疗、加用尼莫地平预防血管痉挛，此后根据病情变化予低分子肝素抗凝、依达拉奉营养神经治疗，符合诊疗常规。5.10月23日，患方签字要求自动出院。出院时患者四肢末梢暖，左小腿外固定支架固定中。白细胞4.32×109/L，中性粒细胞百分比61.2%。6.医方的过错：患者9月23日清醒后即出现左下肢感觉运动功能障碍，9月29日医方发现患者左下肢皮肤张力高，可见张力性水泡，骨科查房无特殊处理，继续换药。9月30日左下肢皮肤张力高，再次请骨科会诊是否有左小腿切口减压指征，骨科明确无手术指征，继续外敷换药等处理。10月3日患者左下肢运动及感觉障碍，左下肢皮肤张力高，红肿，左足背动脉搏动未及。对于左小腿闭合性骨折、出现感觉运动功能丧失、足背动脉搏动消失、肌红蛋白明显升高，高度提示为骨筋膜室综合征，应及时给予筋膜室切开减压治疗。医方专科医师对此疾病认识不足，处理不当，给予换药处理，存在过错。该过错与患者左下肢缺血坏死加重至膝下截肢有因果关系，为同等原因力。患者车祸致多处损伤、多处骨折、严重感染、失血性休克，病情危重，存在皮肤、软组织、血供等多因素的循环障碍，影响肢体等组织血液循环。其次，患者自动出院后一段时间内未予及时规范治疗，与病情逐步加重、最终截肢有关。据此于2024年1月16日出具沪医损鉴[2023]160号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见：（1）本例属于对患者人身的医疗损害。（2）某某大学某某医院5北院在医疗活动中存在对骨筋膜室综合症认识不足、未及时正确处理的医疗过错，与患者秦某的左下肢膝下截肢有因果关系。（3）患者秦某的人身医疗损害等级对应九级伤残。（4）本例医疗损害医方的过错为同等原因力。原告方某该鉴定意见书无异议。被告对该鉴定结论不认可，认为筋膜室切开减压治疗的必要性、适宜性目前存在争议。
后经原告申请，被告确认，本院依法委托某某鉴定所就原告相应损害后果进行休息期、营养期、护理期评估，结论为被鉴定人秦某车祸伤后发生医疗损害，医疗损害的三期鉴定宜在原发伤三期基础上进行，以休息期90日，营养期60日，护理期60日为宜。
另查明，1.原告在被告处治疗产生外购药医疗费64,097元，其中2019年9月29日及之后合计住院107日以上，产生外购药费用39,240元；2.原告为本次事故产生鉴定费7,800元；3.原告为本次诉讼聘请律师产生律师费10,000元；4.原告事发前系某某公司员工，从事装配工工作，事故发生后收入减少16,365元以上。
本院认为
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而医疗机构对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医疗机构的医疗行为与患者的损害后果是否存在因果关系，是否属于对患者人身的医疗损害，是较为复杂的专业问题，应当由专业鉴定机构进行医疗损害鉴定。本案中，双方当事人之间的医疗损害纠纷经区、市两级医学会进行了医疗损害鉴定，两级医学会均认定被告在诊疗过程中存在过错。上海市医学会结合相关病历、诊断材料等，认为被告存在对骨筋膜室综合症认识不足、未及时正确处理的医疗过错，最终认定本例属于对患者人身的医疗损害，被告的过错为同等原因，该鉴定意见具有一定的科学性、权威性，本院予以采信。本院综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，酌定被告对原告左下肢膝下截肢导致的合理损失承担50%的赔偿责任。
关于具体的赔偿项目及金额，本院确定如下：1.医疗费，因本案中原告损害后果系原告交通事故受伤及被告缺陷医疗行为共同所致，结合本案查明的事实及医疗损害鉴定意见，本院认定2019年9月29日之前的诊疗行为是为原告交通事故受伤治疗所需，与被告缺陷医疗行为无关，2019年9月29日及之后的医疗费39,240元，作为缺陷医疗行为的损害后果，由被告按责承担；2.住院伙食补助费，根据原告主张的住院天数107天，结合司法实践，本院酌情支持2,140元；3.营养费2,400元、残疾赔偿金357,908元、精神损害抚慰金10,000元、鉴定费7,800元、律师费10,000元，尚属合理，本院予以照准；4.护理费，原告未提供证据证明其家属的收入情况以及因护理产生的实际误工损失，结合原告伤情及鉴定意见，本院酌情支持5,380元；5.误工费16,365元，结合原告的工资收入情况以及原告受伤情况，确系因本案休息所致收入减少，本院予以支持；6.交通费，原告主张过高，根据原告治疗经过及司法实践酌情支持800元。上述损失合计452,033元，由被告承担50%的赔偿责任，计226,016.50元。
据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款以及2009年《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：
裁判结果
被告某某大学某某医院5应于本判决生效之日起十日内赔偿原告秦某各项损失合计226,016.50元，该款直接汇付至原告秦某名下银行账户。
负有金钱给付义务的当事人，如未能在本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5,001元，由原告秦某负担421元，被告某某大学某某医院5负担4,580元，被告负担之款应于本判决生效之日起七日内交付本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。