引 言
在老龄化社会加速到来的当下，医养结合成为了备受瞩目的养老新模式。它旨在打破医疗与养老之间的壁垒，为老年人提供全方位、一站式的健康养老服务，让他们在享受专业医疗保障的同时，也能获得悉心的生活照料。然而，随着医养结合模式的广泛推行，医保基金监管问题逐渐浮出水面。一些看似出于善意的行为，却可能在不经意间触碰医保基金监管的红线，既损害广大参保人员的切身利益，也为养老机构和医疗机构带来行政监管风险。因此，深入了解医养结合场景下医保基金监管的关键要点，显得尤为重要。
一、医养结合：内涵、模式与医保定点监管是新型冠状病毒
医养结合是将医疗资源与养老资源有机融合的创新养老模式。它并非医疗服务与养老服务的简单叠加，而是通过整合各方资源，实现医疗服务、康复护理服务、生活照料服务等的无缝对接，满足老年人在健康管理、疾病诊治、康复护理、生活起居等多方面的需求，从而大大提升老年人的生活质量和幸福感。
在医养结合体系中，医保的介入对于提升服务可及性和降低老年人就医成本起着关键作用。从成本和竞争力的角度来看，成为定点医疗机构和定点药店对医养结合项目中的内设机构或合作机构具有极大的吸引力。使用医保结算能大幅降低老年人的诊疗成本，对于经济条件有限的老年群体而言，这是选择医养结合服务的重要考量因素。所以，机构一旦具备医保定点资格，便能吸引更多老年客户，在市场竞争中占据优势。例如，在同等服务质量下，能提供医保报销的医养结合机构，其入住率往往高于无法使用医保的机构。
这也意味着，医养结合项目中无论是内设的医疗机构、药店，还是与之合作的外部医疗机构、药店，若要使用医保基金为老年人提供服务，就必须成为定点医疗机构和定点药店，并接受严格的行政监管。相关部门对定点资格的审核有着严格标准，包括具备相应的执业资质、完善的管理制度、规范的服务流程等。只有通过审核评估，获得定点资格，机构才能参与医保基金的结算，为参保人员提供医保报销服务。这一监管机制的设立，不仅是为了确保医保基金的合理使用，保障广大参保人员的权益，更是为了促进医养结合服务朝着规范化、标准化方向发展。
二、医保基金监管：关键领域与法规依据
医保基金作为老百姓的 “救命钱”，其安全运行关乎每一位参保人员的切身利益。在医养结合场景下，医保基金监管涵盖多个关键领域，且都有明确的法规作为依据。
（一）制度建设与执行监管
依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第七条、第九条、第十六条，定点医疗机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，开展相应的内部管理措施。其中，第第十条、第十四条规定，定点医疗机构应当严格执行医保协议，规范医疗服务行为，按时向医保经办机构报送医疗保障基金使用有关数据。诊疗记录作为医疗行为的重要凭证，必须真实、准确、完整且及时记录。然而，部分医养结合机构存在先签字后开展诊疗的情况，严重破坏了诊疗记录的真实性和规范性，为医保基金监管带来极大困难。同时，在药品和医疗器械的进销存管理方面，若台账管理混乱，药品和医疗器械的出入库记录不清晰，将无法准确核实医保报销的合理性，容易引发医保基金的不合理支出。
（二）诊疗规范监管
《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医疗器械、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。过度诊疗，如为患者开具不必要的检查项目、过度用药等，不仅增加患者经济负担，还浪费医保基金资源。串换诊疗手段和药品，将医保目录外的项目或药品换成目录内的进行报销，直接骗取医保基金。违规收费，如分解收费、重复收费等行为，严重损害医保基金的安全。
（三）医保卡使用监管
根据医保相关规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗保为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月。在医养结合机构的诊疗过程中，必须严格核实患者身份信息，确保医保卡使用人与实际患者一致。然而，现实中存在使用他人医保卡的现象，无论是家属为图方便借用老人医保卡，还是不法分子恶意冒用他人医保卡骗取医保基金，都属于严重违规行为，严重破坏医保基金的公平性和安全性。
三、“好心” 却违规：典型案例剖析
在医养结合实践中，一些看似出于帮助患者的 “好心” 行为，却因违反医保基金监管规定而构成违法行为。以下通过具体案例进行深入剖析，并阐述相应的处罚结果及对机构的不利影响。
（一）串换诊疗项目案例
案例摘要：
某医养结合机构的医生，为让家庭经济困难的慢性病老人获得更好治疗，将自费高端康复器械项目串换为医保目录内普通康复训练项目报销。此行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条。医保部门发现后，依据该条例第三十八条，责令该机构退回违规使用的医保基金，并处以骗取金额 1 倍以上2 倍以下罚款 。假设此次违规涉及金额 5 万元，按最低1倍罚款计算，机构需缴纳5万元罚款。如果该机构被认定存在故意骗取医保基金的情况，还有可能依法被医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。更有甚者，可能被以诈骗罪公诉。
这一处罚对机构影响重大。经济上，罚款及退还资金使机构资金压力增大，影响日常运营和后续发展投入。声誉方面，违规事件曝光后，会引发社会质疑，降低公众信任度，导致潜在客户流失。在行业竞争中，负面记录会使机构在争取合作、拓展业务、获取政策支持时处于劣势，还可能面临医保部门更严格监管，增加运营成本和合规风险。
（二）使用他人医保卡案例
案例摘要：
老人邻居出于好心，用自己医保卡为行动不便的老人买药。这一行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条。医保部门发现后，责令邻居退回违规使用的医保基金支付费用，鉴于邻居并非以骗保为主要目的，未造成重大基金损失，给予批评教育，未进行罚款。但如果情节严重，被认定为骗保造成基金损失，会依据条例处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下罚款 。
对医养结合机构而言，若此类事件发生在机构内，即使是个人行为，也会影响机构形象。医保部门会对机构加强监管，检查其他医保服务环节，增加机构运营管理成本。同时，监管评级可能下降，影响机构在医保定点资格评定、医保支付额度分配等方面的权益。
（三）诊疗记录违规案例
案例摘要：
某养老机构医护人员为让记忆力衰退老人尽快得到治疗，事后补写诊疗记录且记录模糊。殊不知此行为违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及定点医疗机构服务协议相关诊疗记录规范要求。医保部门发现后，依据规定和两定协议约定，责令机构限期整改，整改期间暂停部分医保服务；若整改不到位，会面临解除医保服务协议的风险。
机构在整改期间，部分医保服务暂停，导致部分依赖医保报销的老人就医不便，可能引发患者不满和投诉。业务受限也会造成经济损失，长期来看，频繁的整改和监管关注会影响机构声誉，削弱市场竞争力，阻碍机构正常发展。
四、相关机构应对策略
为有效防范医保基金监管风险，医养结合相关机构应采取一系列积极有效的措施。
（一）完善内部管理制度
建立健全涵盖医保基金管理全流程的内部管理制度，明确各部门和岗位在医保基金使用中的职责，确保责任落实到人。加强对诊疗行为的日常监督，设立内部监督岗位或成立监督小组，定期对诊疗记录、药品使用、费用结算等环节进行自查自纠，及时发现并纠正潜在的违规行为。同时，加强对医护人员和工作人员的培训，定期组织医保政策法规学习活动，提高他们对医保基金监管重要性的认识，增强合规意识。
（二）借助专业法律支持
鉴于医保基金监管涉及复杂的法律法规，医养结合机构可聘请专业法律人士作为法律顾问，对机构的医保基金管理工作进行全面的法律风险评估，制定符合法律规范的操作流程和制度。在遇到医保基金纠纷或面临违规调查时，及时寻求法律专业人士的帮助，依法维护机构的合法权益，同时确保机构的应对措施符合法律规定。
（三）强化诚信体系建设
在机构内部树立诚信经营的理念，将诚信使用医保基金纳入机构文化建设范畴。通过开展诚信教育活动、设立诚信奖励机制等方式，激励医护人员和工作人员自觉遵守医保基金监管规定。积极参与社会诚信体系建设，主动接受医保部门、社会公众和媒体的监督，树立良好的社会形象，为机构的可持续发展奠定基础。
（四）重视企业内部规章制度建设
医养结合机构要高度重视内部规章制度建设，这是规范运营、防范医保基金监管风险的重要基础。一套完善的内部规章制度，应当涵盖医保基金使用的各个环节，从诊疗服务的规范流程，到药品和医疗器械的采购、存储与使用，再到财务报销的具体要求，都要有明确细致的规定。在制定规章制度时，要充分结合医保基金监管的相关法律法规和政策要求，确保制度的合法性和合规性。
为了保证规章制度的科学性和有效性，机构应当依靠外部专业人士的力量。这些专业人士包括医保政策专家、法律专业人员以及行业资深管理顾问等。医保政策专家能够准确解读最新的医保政策动态，确保机构的制度紧跟政策变化；法律专业人员可以从法律风险防控的角度，对制度条款进行严格审查，避免出现法律漏洞；行业资深管理顾问则凭借丰富的实践经验，为机构提供符合行业实际情况的管理建议，使制度更具可操作性。
在规章制度的贯彻执行过程中，外部专业人士同样可以发挥重要作用。他们可以协助机构开展培训工作，向医护人员和工作人员详细讲解规章制度的内容和要求，提高大家对制度的理解和执行能力。同时，专业人士还可以定期对机构的制度执行情况进行评估和监督，及时发现执行过程中存在的问题，并提出针对性的改进措施，确保规章制度能够真正落地实施，发挥其应有的规范和约束作用。
医养结合作为应对老龄化社会的重要举措，对于提升老年人生活质量、保障社会和谐稳定具有重要意义。然而，医保基金的安全是实现这一目标的重要保障。无论是医养结合机构的工作人员，还是广大社会公众，都应当充分认识到医保基金监管的重要性，避免因 “好心” 而导致违规行为。通过加强制度建设、规范诊疗行为、强化诚信意识等多方面的努力，共同守护医保基金的安全，确保医养结合模式能够健康、可持续发展，为广大老年人提供更加优质、可靠的健康养老服务。