自2010年7月1日《侵权责任法》第五十五条对替代医疗方案做出明确规定后，因为替代医疗方案告知不规范导致医疗机构受到患方质疑甚至承担赔偿责任的案例时有发生。为避免该风险，各医院陆续作出了相关规定，要求临床医务人员就替代医疗方案履行告知义务。
2021年1月1日生效的《民法典》沿用了《侵权责任法》对替代医疗方案的相关规定，足见法律对该项规定的重视。但该规定在实施了十二年以后是否真正达到了当初立法的目的？医务人员是否对该替代医疗方案形成了正确的认识？临床是否真正做到了对患者规范的替代医疗方案的规范告知？根据笔者常年接触临床科室医疗活动以及处理医疗纠纷所了解到的情况，对替代医疗方案告知的理解和执行情况并不令人满意，其中比较普遍和突出的一种情况就是不管什么病情以及有没有替代医疗方案，一律进行模版化的替代医疗方案的告知。因此笔者认为有必要再进行讨论，以明确如何对替代医疗方案进行正确的告知。
一、关于替代医疗方案的法律规定以及立法背景
《民法典》第一千二百一十九条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。”
2010年7月1日出台《侵权责任法》时制定上述法条，是对传统“家长制”医疗模式的一种改变，也是在现代医学技术发展进步后给患者更多选择可能的情况下患者权利的一种保障。在医疗信息明显不对称、医生认为患者无法或难以理解医学知识的情况下，“家长制”模式的医患关系类似于父母往往对未成年子女的很多重大事宜越俎代庖做决定，医生也就本着“医者父母心”的道德标准和职业自信帮患者决定了医疗方案。同时在医疗技术落后单一的时代，也没有可替代方案供患者选择。但进入二十一世纪后医学技术的迅猛发展，让临床医疗方案呈现出多样性成为了可能，同时由于医院积极推动本院新技术的意愿以及可能存在的某些不当利益关联因素（这一点确实不可回避），医务人员为患者作出的决定很难保证是完全站在患者角度，在此情况下继续让医生为患者做主显然和患者知情权保护原则相违背，为尊重患者权益，替代医疗方案的法律规定应时而生。
二、提供替代医疗方案的前提条件
根据上述法条，在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情况下才要求进行替代医疗方案告知。那么什么是特殊检查、特殊治疗呢？《医疗机构管理条例实施细则》（2017年修订）第88条规定：“特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。
（2）由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。
（3）临床试验性检查和治疗。
（4）收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗”。
因此，替代医疗方案告知只是部分特殊情况下医务人员的特殊义务，并不是任何情况下都需要提供替代医疗方案。但何为“替代医疗方案”？至今并没有相关司法解释，2010年浙江省高院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》将替代医疗方案解释为：“存在多种医疗方案且有较大风险者。”在学术界也是众说纷纭，各执一词.我们来看看下面这起病例的替代医疗方案。某少数民族地区患儿罗某，女，两岁，因“腹痛一月余，加重3天”收入院。入院后经检查发现腹腔巨大占位。该患儿此前在当地卫生院因“反复腹痛半月”诊断为“肠炎”给予保守治疗。入院后查体有明显腹膜刺激征，血常规提示白细胞和中性明显增高，提示腹腔内存在严重感染。根据症状、体征和辅助检查，医院认为存在剖腹探查指征，遂对患者进行如下替代医疗方案告知：
（1）药物保守治疗；
（2）手术探查。
患者选择了手术探查方案，术中发现系巨大脓肿，经手术治疗后患儿痊愈出院。笔者就上述病例的替代医疗方案和科室进行了沟通。根据科室提供的意见，腹腔巨大占位的患者已经经过了药物保守治疗但无效，腹痛症状呈进行性加重，感染严重，手术指征明确，手术探查是目前有效解决患者病情的唯一方式，非手术方案不仅不能快速有效解决病情，还可能延误病情。因此，该患者事实上并没有药物保守治疗的机会，该方案实际上违背了急危重症的医疗原则。对于某些对手术存在较大顾虑或者因经济原因不愿意选择手术的患者而言，如果选择了医生告知的药物保守治疗方案，一旦发生不良后果后患者提出质疑，院方极可能对上述告知承担法律责任。
因此，我们可以得出一个结论，针对上述患者，并不存在保守治疗这个替代医疗方案。通过对上述病例的举一反三，我们可以总结如下：
（一）并非所有的患者都存在替代医疗方案，“保守治疗”更不是所有替代方案中的万能宝典。
很多科室为了满足法律规定，不管患者病情如何，都常规进行模式化的“大而全”的替代医疗方案告知，其中保守治疗成了“不变应万变”的必备内容。笔者认为：替代医疗方案应首先是对患者可行的方案。“可行”是指符合诊疗规范，对患者病情恢复有利，因此非常强调方案对该患者的针对性。同样一种疾病，由于患者存在不同的病情以及个体情况的差异，完全可能存在不同的治疗方案。对某患者而言存在替代方案，但对另外一个患者就只有一种方案。比如同样是输卵管妊娠，教科书上载明的治疗方案包括了甲氨蝶玲等药物保守治疗、保留输卵管的手术治疗、切除输卵管的手术治疗，甚至对病情非常轻微的患者还可以不采取药物和手术的期待疗法，但不是说对每一个输卵管妊娠的患者都可以采取上述四种方案的替代医疗方案。对于已经发生破裂腹腔大出血甚至休克的患者，药物治疗和期待疗法显然不是替代医疗方案，甚至紧急情况下为保证生命安全尽快止血，保留输卵管的手术方案也难以实施（这类大出血的破口往往病灶组织脆朽，缝合难度大，效果差），只可能进行切除术输卵管快速止血挽救生命。这时候对患者进行其他方案的告知，是不符合患者的危急病情的，实质上违反了诊疗原则，是错误的告知。
（二）替代医疗方案的告知是对患者知情选择权的规范适用
就告知内容分类而言大致分为两种，一种是知情同意的告知，一种是知情选择的告知。知情同意的告知是没有替代医疗方案的告知，医疗方案具有唯一性。医生明确告知患方目前可采取的治疗方案是什么以及方案的必要性和拒绝的风险性，从而争取患者的理解和接受，简言之就是“患从医”。比如腹腔大出血或主动脉夹层瘤面临破裂风险必须立即手术的告知。这种情形的告知医生更具有主导性，对患方的手术方案的建议是明确的、积极的、甚至可以说是不可选的，是院方最大限度保障患者生命健康安全必须对患方应有的态度。患方的意见要么是同意接受院方建议，积极治疗；要么不同意接受院方建议，此时的不接受相当于放弃治疗。患方积极配合接受手术的意见显然是院方希望得到的沟通效果，不仅对患者有利，同时能减少发生医患纠纷的可能性，即使在手术中发生并发症或其他风险，也不应该因为院方没有进行替代医疗方案而认定院方存在过错（有些鉴定机构在这个问题上同样存在严重的认知错误，但笔者认为不应该因为要避免鉴定风险就用错误的告知方式去进行迁就某些鉴定机构）；而患方拒绝手术往往会让医务人员产生担忧甚至焦虑，担心一旦错过了手术机会发生不良后果被追责。要避免追责有效的办法就是规范告知内容，证明医务人员已经完全尽到了告知义务，必要时采取录音录像等方式对告知过程进行固定。而知情选择的告知恰好相反。患者存在替代治疗方案，医生对各种方案的利弊进行告知，让患者在告知的方案中进行自主选择，简言之就是“医从患”。如果医方未能告知应有的替代医疗方案，无论是在实施治疗中出现并发症还是其他风险，或者患者单就费用问题提出质疑，都可能导致医方承担侵权赔偿责任。因此替代医疗方案的告知是对知情选择权的规范适用的结果。
（三）替代医疗方案必须是已经成为诊疗规范的治疗方案。
目前还处于学术讨论范围以及试验阶段的方案，不应成为替代方案向患者告知。新技术新项目可以作为临床医疗技术被使用，但应该通过医院伦理委员会同意后方可在临床开展，同时对患者的告知中应该明确是院内开展的新技术这一情况。
（四）对同一个患者是否有替代医疗方案有治疗层级的区别。
有无替代方案并非是一层不变的。比如针对一个腹腔内出血的患者在手术方案和保守方案这个层面可能没有替代方案，只能手术。但在手术方式这个层面，就又可能存在替代方案，有开腹手术和腹腔镜手术两种方案。要做到规范告知，必须结合患者的实际病情进行分析，判断在不同的层级是否存在替代医疗方案的不同告知情形，而不能一概而论。
（五）替代医疗方案不应该以科室或医院业务开展情况作为告知的边界
随着医学科学的进步，同一种疾病可以通过不同的疗法予以治疗，即便是在选择手术和药物保守治疗的前提下，也有不同方法可供临床医师选择。在向患者告知的时候，是仅限于本科室可以采取的治疗方法（比如妇产科异位妊娠的手术治疗），还是本院其他科室也在使用的方法（比如介入科的介入栓塞方法），还是其他医院或其他地区的方法（比如药物注射治疗）？尤其有些病情重、花费高、预后又不是非常肯定的疾病，比如肝癌患者，可能在不同的医院会建议手术治疗、介入治疗、局部消融治疗或化疗等不同方案。在上述方案对患者都可能具备指征的情况下，彼医院没有开展或开展很少的方案可以通过转院到此医院进行。如果基于想留住患者不告知其他替代医疗方案，一旦效果不好，患者很容易认为院方误导自己，没有向其全面告知，侵犯了知情权。因此需要扩宽施治医疗机构的主体边界，从而更有利于保护患者的知情权。
结 语：
以上是笔者对替代医疗方案的浅薄认识，但从目前法律对该内容的重视程度以及临床纠纷的发生情况来看，确实有必要规范掌握替代医疗方案正确的告知方式，从而实现医患相互的理解信任。从实际工作中，也要注意和纠正临床医务人员的一些简单思维，不能对“不是所有的患者都必须进行替代医疗告知”做断章取义的理解甚至简化处理，矫枉过正，走向另一个极端。