根据新华社最新报道，国家医保局6月2日消息，“一心堂”旗下一些定点连锁门店存在较为典型的违法违规使用医保基金行为，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行了约谈。
这不是国家医保局第一次出面“下手”整顿医药机构医保基金使用违规行为。根据国家医保局官方网站公布的近三年通报案例情况来看，年均通报案例均在几十件，其中移送追究刑事责任的，平均累计更是高达总通报案例数三分之一（见下表）。
然而，由央媒通报违规查处案例近年来却是罕见的。本次“一心堂”约谈的消息，不仅表达了国家对于医保基金监管的决心，也为各相关行业吹响了“合规竞争赛”的号角。
一、哪些机构需要“未雨绸缪”
在这次“合规竞争赛”中，不仅传统的医院应当做好准备。其实，一些平时认为与医保基金使用监管无关的单位、个人，都应当对基金的合规使用工作抱以足够认识。
（一）医院、诊所等传统医疗机构
中国的医院可以说是全球负担最大而又效率最高的医疗机构群体之一。庞大的人口基数和覆盖面广泛的国家医疗保障体系，为我国的医疗机构也带来了巨量的医保基金使用、结算量。在这样的压力下，一些大型医院已经建立了内部法审制度和相关规范，但更多时候，我们看到绝大部份医院都没有专门针对医保基金使用进行成体系的合规制度建设。一些诊疗行为、管理行为甚至没有被与医保基金使用合规挂钩，导致我们在一些案例中看到：看似寻常的病例记录、住院管理、开具处方等行为，被认定为医保基金违规使用，甚至被认为存在基金诈骗而产生刑事责任。
（二）连锁零售药店等传统医药机构
零售药店在一般群众甚至从业者的眼里，只是一个“卖药”的地方。除了能帮助客户刷卡购买医保用药外，并没有什么医保基金使用风险。然而，根据泰和泰医保基金监管产品研发团队的梳理和研究，现行医保基金使用监管、两定机构管理规定中，涉及医药机构的法律义务、法律责任、可能产生的法律风险一点也不比医院少。并且，由于大众以往的忽视，在某些领域，医药机构的违规行为次数、规模可能更甚于医疗机构。
（三）内设持证诊疗机构的新型业态
在“后疫情”时代，一些投资者将目标投向了新的“赛道”。这极大地丰富了我国医疗养生、养老行业的发展。但高速的发展进程和尚不完备的监管环境，又使得一些违规风险有滋生的可能。
1、 养老服务机构
随着我国老龄化问题的凸显，“白发”经济在近年来发展迅速。然而随着新一代银发人群文化水平和眼界的提升，他们对于养老机构的要求也在普遍提升。一些新式的，与诊疗机构、餐饮娱乐机构合作的养老服务机构应运而生。随之而来的是：新的业态要求具备熟悉各混合行业的管理人才，针对性地提供符合各行业特点的合规管理。但目前我们看到的通常是由传统经理人或老式养老服务机构经理人带领非专业团队开展的管理。这导致对机构内设诊所、合作诊所的医保基金使用合规工作完全不了解，潜藏了极大的法律风险。
2、 养生休闲会所
现如今，不仅银发人群有健康保健需求，一些中年人甚至年轻人也纷纷“保温杯里泡枸杞”开始重视身体健康和养生休闲。中国传统医药作为延续千年的本土文化瑰宝，在预防医学、身体调养等方面有着庞大的受众群体。而中医复杂的理论体系，相对西医截然不同的诊断、治疗、调理手段，更使得其医保基金使用合规工作的开展，难上加难。
（四）上述机构的负责人、主要责任人、直接经办人员
从国务院体制改革，组建医保基金监管专门机关以来，对个人责任的追究比例也逐步提高。根据泰和泰医保基金监管产品研发团队的研究，相关机构的负责人、部门主要负责人、直接经办人员都是常见的医保基金违规处理对象，其中被移送追究刑事责任的也屡见不鲜。
二、为什么要重提“行政合规”
（一）经营法律风险并未被有效控制
企业法律服务是律师行业常见并有丰富理论研究的法律服务领域。那为什么我们现在又开始提及“合规”呢？其中最重要的原因是：传统的企业法律服务并没能足够有效抑制法律风险的发生。究其原因，我们认为主要存在几点：
1. 传统认为企业法律服务只是法务和分管法总的任务，相应风险控制体系发生效力的范围十分有限。我们常常看到，法务操碎了心，但经办人员并不清楚应当怎样具体落实的情况。
2. 传统企业法律服务层级过低，无法抑制体系性、决策性风险。一般地，传统法律部门是下辖于综合部门，算是一个企业中相对业务部门较弱势的部门。这导致一些顶层设计和商业规划方面已经存在的法律风险，无法被有效遏制。
3. 传统企业法律服务双拳难敌四手，难以通过单纯法审工作避免一些法律风险。通过多年的法律服务我们发现，传统企业法律服务只能在法律这一亩三分地开展工作，针对刑事合规、行政合规无法进行有效的审查，对于类似医保基金合规、技术合规等涉及其他专业领域更是无从下手。然而这些问题反而是可以通过体制机制的有效建立，而有效降低风险的。
（二）“合规”是“法审”的升级版
将合规与法审工作进行等同，是当前各行各业甚至法律行业内对合规业务的最大误解。通俗的来说，合规是法审的功能升级版。这并不是说合规水平有多高，而是说它将风险控制这个看似难以完成的工作，通过体制机制建立、合规清单梳理、各岗位人员责任的确定，将风险规避变成一个只要按步就班执行就可以获得显著效果的过程控制性工作。它使得风险规避摆脱了法审的专业“垄断”，既让法审工作回归法律的专业性，又使得企业内各个主体都有能力落实风险控制工作。
（三）“行政合规”是“合规”的专业版
合规其实是一个包含了多种专业门类的上位概念。就拿当前“大火”的刑事合规来说，它是结合了合规工作的程序控制性，又吸纳了刑事法律相应监管要求的专项合规服务。与之相对应的，行政合规即吸纳了行政监管要求的专项合规服务。通过对相应行政监管领域要点的梳理，服务团队通过合规体系的贯彻植入，来帮助企业构筑一个从上到下的行为指南，通过这一行为指南，能确保企业在特定的领域，合规经营，提前发现、规避、控制风险。
三、关于我们的产品
（一）简介
“医疗保障基金使用合规全流程法律服务”是由南京办公室医药健康与生命科学、政府与公共法律、劳动人事部、刑事等多个专业部门联合打造的，紧跟当前行政监管风向变化，密切关注客户需求和痛点，专注医疗保险基金使用场景，通过多类型法律服务保驾护航的，全新的合规性法律服务产品。
（二）服务愿景
1. 做可靠“战友”，与客户构建密切合作关系。
法律风险之所以成为风险，是因为它为一般人所不容易发现，不容易评估。因此，我们希望，法律服务能更主动、更积极，从企业决策、制度架构、事务决策等各方面倾听、发现，从每一次服务中挖掘可能的法律风险。
2. 做合规“医生”，实现“治未病”的共同追求。
“上医治未病”是我国古代对医者和医道的高度评价和期盼。因此，我们希望做企业合规的“医生”，借鉴预防医学的先进理念，尽早地通过全面地合规把控，减少企业发生法律风险的可能，使企业变成不易“生病”的健康体质。
3. 做领跑“勇士”，紧跟行政监管发展动向。
一个产品，之所以被需要，是因为其能不断满足客户的需求。因此，我们希望本产品始终能紧跟行政监管风向，不断发展、成长，用新方法应对新问题，用新思维武装新的我们。
（三）服务内容
目前，我们针对医保基金监管现状，为各类服务群体定制、推荐了不同类型的法律服务。总的来说，主要包括以下几类：
▶情报类服务，包括但不限于：新法速递、案例警示、行业新闻等。
▶监督类服务，包括但不限于：全面合规体检、专项体检、抽查稽核等。
▶辅导类服务，包括但不限于：合规建议、企业制度建设、人员培训考核等。
▶程序类服务，包括但不限于：行政检查应对、行政程序代理、民事纠纷调处和代理、刑事程序辩护等。
一站式综合服务。客户与我们签订法律服务委托关系后，我们将组成由民商事、行政、刑事、人事劳动等各法律服务条线的专业律师组成的服务团队，以精诚合作的原则，致力为客户提供优质的专业服务。我们努力，让客户只需要关注问题本身和告诉我们“担心什么”，而无需烦恼“应该找什么领域的律师”。