当事人
原告：邹某。
委托诉讼代理人：袁A，系原告邹某的女儿。
委托诉讼代理人：蔡某，某律师事务所律师。
原告：袁B。
委托诉讼代理人：袁A，系原告袁娇的妹妹。
委托诉讼代理人：蔡某，某律师事务所律师。
原告：袁A。
委托诉讼代理人：蔡某，某律师事务所律师。
原告：袁C。
委托诉讼代理人：袁A，系原告袁C的姐姐。
委托诉讼代理人：蔡某，某律师事务所律师。
被告：某某市中医院，住所地XX省西区XX路3号。
法定代表人：李某，职务院长。
委托诉讼代理人：陈某，该院医患关系科科长。
委托诉讼代理人：廖某，某律师事务所律师。
审理经过
原告邹某、袁A、袁B、袁C（以下简称为邹某等）诉被告某市中医院（以下简称为市中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2023年7月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邹某等共同委托诉讼代理人蔡某，被告市中医院委托诉讼代理人陈某、廖某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
诉讼请求
原告邹某等向本院提出诉讼请求：被告市中医院向原告邹某等赔偿损失573736.40元（包括死亡赔偿金1005140元、丧葬费71811元、精神损害抚慰金50000元、交通费10000元、抢救费10521.80元，以上合计1147472.80元，被告市中医院承担50%责任）。
事实和理由
原告邹某等系袁某的法定继承人。2021年7月18日0时许，袁某因在交通事故中受伤由120救护车送至被告市中医院急诊室抢救。原告邹某等亲属5人于18日凌晨1时左右赶到医院，当时只允许袁某的妻子即原告邹某做好核酸后由弟媳陪同见袁某。原告邹某看到袁某被放置在隔离病房里面，吊着氧，挂着药水，左侧伤口缝了针。原告邹某找到主治医生后，医生把袁某的片子给其看，并称袁某做手术是死，不做手术也是死，还劝其若家中没有钱就不要浪费钱做手术了。原告邹某就问医生，做手术有多大希望，医生说植物人的希望都只有0.1，也有可能下不了手术台。之后原告邹某就跟其他亲属通电话商量，基于主治医生说的那些话，原告邹某一直没有签字，期间被告市中医院也没有采取任何救治措施救治袁某。直到凌晨5时左右，原告邹某的女儿即原告袁丹丹给其打电话说一定要做手术，当时主治医生要原告邹某在手术同意书上先签“暂不同意做手术”，并表示如果后面想做手术还是可以做的，即直到签“暂不同意做手术”之前的近5个小时，被告市中医院还是一直把袁某放置在隔离病房，最后才将其转移到另一个房间进行抢救，不让家属见袁某最后一面，而在这期间被告市中医院是否一直在做抢救家属也不清楚。袁某伤情严重，本应立即手术治疗，但被告市中医院麻木不仁，将袁某安置在隔离病房留观，为了推卸责任让原告邹某在告知书上签“暂不同意做手术”。被告市中医院未积极治疗，以致袁某错失抢救时间，在经过16个小时的漫长痛苦折磨后含恨离世，被告市中医院有不可推卸的责任。
辩方观点
被告市中医院辩称，一、其对患者袁某的诊疗符合医疗卫生法律法规、诊疗规范要求，治疗过程不存在过错行为。患者在到院16小时余因抢救无效死亡并非被告市中医院医疗行为所致，其对患者病情观察处理已尽谨慎注意义务。1.患者交通事故所致的原发损伤十分严重，符合特重型闭合性颅脑损伤的诊断，其病情危重，提示预后不良。患者入院时双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、ＧＣＳ评分3分，属于有相对手术禁忌症的患者，手术风险极高，预后难料。故患者入院后医生就积极抢救同时创造手术条件，并向在场家属详细解释说明患者的危重程度及下一步治疗方案，解释说明如行“开颅探查、血肿清除术、去骨瓣减压术”的手术方式、手术风险、可能发生的并发症、预后情况和保守治疗的治疗方式、预后情况，以及两者的利弊。在场家属在整个手术抉择期，一直与其他外地家属保持长时间的电话沟通，最终签署手术前谈话签字单，明确注明的“暂不同意做手续（即手术）”，这是家属间充分理解并沟通后作出的决定。2.被告市中医院在患者入院后采取了积极的对症支持治疗，完善各项术前检查，并在充分尊重患者家属意愿暂不同意手术的情况下，予积极保守治疗方案，期间经家属同意积极行“伤口清创缝合术”及“锁骨下静脉穿刺术”等处理。保守治疗维持生命体征创造手术条件期间，家属未再明确要求行手术治疗。3.在患者死亡后，被告市中医院及时向患者家属履行了尸检相关事项的告知义务，但患者家属未申请尸体解剖。本案如因无法明确袁某真正死亡原因而导致医疗损害鉴定不能或无法明确双方责任的，原告邹某等应承担相应的法律后果。二、原告邹某等向被告市中医院主张的各项赔偿没有事实及法律依据。本案涉及交通事故侵权责任以及医疗损害责任的竞合，原告邹某等已在交通事故案件中主张过的医疗费、交通费、丧葬费，不能在本案中重复主张；抢救费用是因交通事故产生的费用，不属于医疗争议所涉费用；精神抚慰金50000元过高。
法院查明
本院经审理认定事实如下：2021年7月17日23时13分许，吴某驾驶粤Ｃ9××某某号重型半挂牵引车（牵引粤Ｃ××某某重型平板半挂车）行驶至XX市××镇××路威霖厂路段，其停车下来后与醉酒后（血液中乙醇含量245.22ｍｇ／ｍＬ）驾驶中山195246号电动自行车的袁某发生碰撞，事故造成袁某、吴某受伤及车辆损坏。交警部门认定，袁某醉酒驾驶非机动车，承担事故主要责任；吴某违反规定停放机动车，承担事故次要责任。
事发当天0时4分，袁某被送至市中医院急诊抢救并收入院，被诊断为特重型闭合性颅脑损伤、左侧顶部头皮挫裂伤等。1时35分，市中医院向家属出具《手术前（操作前）与家属谈话签字单》，载明袁某的当前诊断、手术名称（“开颅探查、血肿清除术、去骨瓣减压术”）、手术风险及并发症、替代医疗方案（“保守治疗，效果差”）等，袁某的妻子邹某在该签字单上书写“暂不同意做手续（手术）”。市中医院遂予脱水降颅压、止血、呼吸机辅助通气、心电监护等对症保守治疗。因患者脑损伤严重，病情仍逐渐加重，经抢救无效于2021年7月18日16时46分被宣布临床死亡。市中医院诊断袁某的死亡根本原因为特重型闭合性颅脑损伤，家属未申请进行尸检。
2022年1月10日，袁某的妻子邹某，子女袁A、袁B、袁C以市中医院对袁某造成医疗损害为由诉至本院（袁某的父母已先于其死亡），本院以（2022）粤2071预鉴字第1号受理并启动诉前鉴定程序，后于2023年7月3日正式立案为本案即（2023）粤2071民初20359号案件。在诉前鉴定阶段，本院依邹某等的申请，通过摇珠方式选定并委托某经纬司法鉴定所（以下简称为经纬鉴定所）就市中医院对袁某的诊疗行为是否存在过错、与袁某的死亡后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。
鉴定机构于2023年5月31日作出司法鉴定意见书，分析认为：
1.医方在急诊对患者的处理符合诊疗常规；
2.患者住院期间具备急诊手术指征，根据临时医嘱所见，医方于1时2分开始予术前准备，拟急诊送手术室在全麻下行开颅探查、血肿清除、去骨瓣减压、硬脑膜修补术，治疗上予降颅压、止血等对症治疗，上述诊疗行为符合诊疗规范；同时，首诊医生与患者家属沟通患者病情，形成谈话记录，患方在《手术前（操作前）与家属谈话签字单》签字暂不同意手术治疗，医方遂予继续保守治疗，医方此时的告知符合常规；
3.医方完善检查后明确为重型颅脑损伤，且患方拒绝医方手术治疗的诊疗计划后，医方对患者采取保守治疗降颅内压效果欠佳，此时医方未跟进头颅ＣＴ复查和再次积极沟通手术干预的可能性，存在不足；
4.依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，患者因交通事故致颅脑损伤，病情重，进展迅猛，增加了救治的难度，且入院早期患方放弃了进行手术的黄金时间，其死亡的最主要责任在于自身。鉴定机构综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，作出以下鉴定意见：市中医院在对袁某的诊疗过程中存在不足，与袁某的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微原因。
邹某等认为市中医院应承担50%责任，但其表示尊重鉴定意见，同意以此作为定案依据。市中医院对鉴定意见提出异议，其主要意见为：
1.患者入院时病情非常危重，在家属签署不同意手术时，即已错失了患者最后的手术时机和唯一的生存机会，已不具备再次谈话并手术的可能性，其死亡已是严重损伤必然的最终转归；
2.《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专科共识（2015）》所列举的不推荐手术的5个条件，患者在入院时已符合3个（双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS评分3分）；家属签字拒绝手术后，患者出现血压下降，甚至测不出，特别是8:30患者上呼吸机辅助通气后已符合不推荐手术的全部条件，但医方仍没有放弃，经反复与家属进行口头沟通后，直至9:35才取消手术医嘱,可见医方在为患者争取手术、保守治疗、知情告知等三方面均履行了应尽的义务；没有手术机会，仅作保守治疗，那么复查CT就没有任何意义，且保守治疗过程中任何搬动都有可能随时引起患者心跳骤停，患者无再次进行CT等复查的基本条件。
经纬鉴定所对市中医院提出的异议函复如下：虽然患方选择了保守治疗，但并不意味着放弃治疗，也没有依据说明保守治疗一定无效，更加不能说第一次放弃手术就等于错失唯一生存机会；从就诊第一次CT检查（00:19）至病情突然变化（11:35）历时11小时，作为入院时严重颅脑损伤并出血的病人，应当有跟进的CT复查；如果病人经过保守治疗后出血仍然持续加重，可以告知家属是否采取积极手术措施，增加病人生存的机会。鉴定人张某市中医院的申请出庭接受质询时表示：在患者病情严重，家属没有选择急诊手术的情况下，不能说是医方的过错，但CT复查的目的就是要进一步了解患者颅内变化的情况，保守治疗效果不好，毕竟并不是说所有的病人都是如此，故根据病情复查CT还是有必要的；在保守治疗没有效果或者还有加重趋势的情况下，应当进一步提示患方考虑手术的问题；鉴定意见认定医方原因力为轻微因素，即使没有医方的过错或者不足，患者的死亡后果还是难以避免的。另外，鉴定机构根据市中医院的申请提交了专家会诊记录单一份，该名专家的会诊意见为：医方诊疗过程符合专科诊疗规范及医疗常规，不存在过错，与患者的死亡后果之间无因果关系。
另查，邹某等于2021年12月14日就涉案交通事故提起诉讼，本院经审理后认定邹某等的损失包括医疗费10521.80元、丧葬费71811元、死亡赔偿金1005140元、亲属处理丧葬事宜的交通费5000元、精神损害抚慰金50000元，以上损失先由承保对方车辆的中华联合财产保险股份有限公司某支公司在交强险限额内赔偿，超出部分由该保险公司在商业三者险限额内承担40%责任。本院作出（2021）粤2071民初40469号民事判决后，保险公司不服该判决提起上诉。某中级人民法院经审理后判决驳回上诉，维持原判。
关于邹某等在本案中主张的赔偿，除亲属处理丧葬事宜的交通费增加至10000元外，其余赔偿项目及金额与前案认定的一致。庭审中经本院询问，邹某表示：医生询问其是否同意手术时，其还没有决定要不要做手术，故医生让其写“暂不同意做手术”，其签字后，医生一直没有再联系其；当其决定手术后，其在医院里没有找到负责抢救袁某的医生，故未能要求医生给袁某做手术。市中医院回应称：邹某签字表示暂不同意手术后，家属没有再要求医生给患者做手术；医院一直都有值班医生以及护士，家属不可能找不到医生；从病情角度讲，8:30患者上呼吸机后已没有手术可能，但医方仍等待了一个小时，最终家属口头确定不做手术，医方才取消手术医嘱。
本院认为
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”综合双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案争议的焦点为：
一、关于市中医院是否应承担医疗损害责任以及其责任比例问题；
二、关于赔偿金额的认定问题。对此，本院分析如下：
关于焦点一
首先，本院依邹某等的申请，委托经纬鉴定所进行医疗损害鉴定，虽然鉴定意见与专家会诊意见不一致，但《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）第五条规定：“司法鉴定实行鉴定人负责制度。司法鉴定人应当依法独立、客观、公正地进行鉴定，并对自己作出的鉴定意见负责。”第三十三条规定：“鉴定过程中，涉及复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。”因会诊专家并非通过法定程序选定的具有相应司法鉴定资格的鉴定人，故其会诊意见不应直接作为本案定案依据。其次，经对司法鉴定意见书、鉴定机构复函及鉴定人在庭审中的陈述进行综合的审查，本院认为市中医院的诊疗行为与袁某死亡后果存在因果关系、原因力为轻微原因的鉴定意见结论明确、依据充分。第一，邹某主张其是在2021年7月18日凌晨5时左右在《手术前（操作前）与家属谈话签字单》上签署“暂不同意做手续（手术）”，但该签字单的落款时间“2021-7-1801:35”为打印而非手写，后补的可能性小；虽不排除医生在打印后迟延向邹某出示的情况，但邹某作为完全民事行为能力人，理应知悉在该文件上签字的后果及风险，在其无证据证实该谈话时间不真实的情况下，本院认定邹某签署“暂不同意做手续（手术）”的时间为18日1:35左右。市中医院为此对袁某给予了保守治疗，且没有证据反映邹某此后曾要求市中医院为袁某实施手术而被拒绝。因此，本院对邹某等主张市中医院对患者延误救治时机的意见不予采纳。第二，医学领域具有高度的专业性和技术性，医务人员相对于患者及其家属占有专业优势，只有在患者或家属拥有足够的可使其作出深思熟虑选择的信息的情况下，知情同意权才能得到有效行使。正如鉴定机构复函所提到的，家属在18日1:35第一次签署暂不同意手术并不等于错失了最后的手术时机和唯一的生存机会，至少在市中医院认为患者符合全部不推荐手术条件的8:30前，其仍可以与家属沟通采取积极手术措施，增加患者生存机会。在家属犹豫不决签下“暂不同意做手续（手术）”后，没有证据反映市中医院有进一步跟进并获得家属明确意见，其诊疗行为存在不足。最后，袁某醉酒后驾驶电动自行车发生交通事故造成其自身伤情严重，家属在其入院早期又放弃了进行手术的黄金时机，故患者死亡的主要责任在于患方。综上，本院根据鉴定意见及本案实际情况，酌情认定市中医院对袁某的死亡承担5%的侵权赔偿责任。
关于焦点二
医疗损害责任与交通事故侵权责任属不同的法律关系，不能因邹某等从交通事故案件中获得赔偿而免除市中医院在本案中应承担的责任，但根据损失填补原则，邹某等基于袁某死亡所获得的赔偿不应高于其实际损失。因邹某等主张的医疗费、交通费已在前案中由保险公司在交强险医疗费用责任限额、死亡伤残责任限额内全额赔偿，邹某等也没有证据证实亲属处理丧葬事宜的交通费高于前案认定的金额，故本院对其主张的医疗费、交通费不予支持。关于邹某等主张的死亡赔偿金1005140元、丧葬费71811元，不高于本案法庭辩论终结时所适用的赔偿标准，本院予以认定。关于精神损害抚慰金，本院根据司法审判实践及当事人过错程度，酌情支持2500元。综上，市中医院应向邹某等赔偿损失合计56347.55元〔（1005140元＋71811元）×5%＋2500元〕。
依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条、第二十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
裁判结果
一、被告XX市中医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告邹某等人赔偿损失56347.55元；
二、驳回原告邹某等人其他的诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9538元，减半收取4769元（原告邹某等已预交），由原告邹某等负担4301元，被告XX市中医院负担468元；医疗损害鉴定费18940元（原告邹某等已预交），由原告邹某等负担17993元，被告中山市中医院负担947元；鉴定人出庭费3000元（被告XX市中医院已预交），由被告市中医院负担。综上，被告市中医院应于本判决生效之日起七日内直接向原告邹某等人返还诉讼费用共1415元。
如不服本判决，应于本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省某市中级人民法院。