交通事故保险赔付中，自费药作为保险免责的医疗费用项目，一直为车主和被保险人所关心。然自费药具体构成如何，哪些药品属于自费药，自费药占医疗费用的具体比例，自费药是否应当免赔等诸多问题却没有统一的标准和答案，相关政策和法律于此领域缺位也使得自费药问题在交通事故保险理赔最终变得更为复杂晦涩。这一切不仅困扰着投保人、被保险人，同时也与保险人的利益息息相关。本文将着重阐述分析上述问题。

一、自费药的概念及范围

1、基本概念

自费药并非法律术语，在实践中是与社保用药相对应的概念，指的是需患者自行负担的用药项目，也就是使用国家基本医疗保险范围之外药品产生的医疗费。通俗的讲，即是即医保目录中不是甲类、乙类等医保认可的药品。从社保相关规定看，自费药的范围界定应当从基本医疗的涵义入手，在基本医疗之外的项目即可认定为自费药。基本医疗，可以理解为为适应绝大多数参保人员必要医疗需求，医疗服务机构采用适宜技术所能提供的，医疗保险基金有能力支付的医疗服务。

2、基本范围

自费药并非仅指人们通常所理解的自费药品，还包括自费诊疗项目和服务设施。

（1）自费药品

自费药与基本医疗保险用药是互斥概念，因此界定了基本医疗保险用药，也就界定了自费药。根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第二条规定：“基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。确定《药品目录》中药品品种时要考虑临床治疗的基本需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。 ”

由此，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。国家相关部门有权制定甲类、乙类药品目录；省级相关部门有权调整乙类药品目录，制定省级乙类药品目录，但增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的乙类目录药品总数的15%。

因此，从理论上讲，对自费药的范围界定，若以国家基本医疗保险范围为标准，须以国家制定的药品目录为依据；若根据当地基本医疗保险标准，则应当以省级部门制定的乙类药品目录为依据。

《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》还规定：甲类药品所发生的费用按基本医疗保险的规定支付；乙类药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。由此可以推知，剩余个人自费的药品即为自费药。

（2）基本医疗保险诊疗项目和服务设施

不同于自费药品，基本医疗保险诊疗项目和服务设施目录主要由省级相关部门制。根据《四川省城镇职工基本医疗保险治疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》，基本医疗保险诊疗项目目录分为基本医疗保险不予支付的费用、支付部分项目的治疗费用，并授权统筹相关部门制定支付治疗费用的具体比例。 如《德阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》规定了乙类城镇职工基本医疗保险药品目录、部分支付费用的诊疗项目和服务，个人自付费用的比例暂定为２０％。服务则分为基本医疗保险支付费用和不予支付费用两大类。

二、自费药承担的现行政策及法律依据

1、自费药承担的现行政策

根据卫生部发布的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第二篇第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医疗材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”

由此，从理论上讲，针对交通事故的伤者的治疗，在基本医疗保险的范围内可以完全覆盖，不会产生自费药。但在实践中由于种种原因，自费药在交通事故的诊疗中难以避免。保险公司也明确其在保险责任范围内不承担自费药。在司法实践中，由于涉及医学常识，根据用药清单及明细很难认定自费药的构成，且在部分医疗费用不高案件中进行自费药审查鉴定也没有必要，在客观上也加大了审判人员的工作量，造成诉讼延迟，故在法院审理实践中形成了15-20%自费药比例（自费药占全部医疗项目总额的比例）的惯例，此种惯例需要由诉讼各方当事人统一议定，法院会据此进行判决。当然，对于部分进行大型手术且花费医疗费较大的案件中，自费药比例会高于20%。

我国各地对自费药实际的扣除比例有不同的规定，以四川省为例，《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第42条规定：“保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同扣除非医保费用部分。在非医保部分费用不能确定的情况下，当事人可以就非医保费用进行协商或者委托鉴定。当事人就非医保部分费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保部分费用扣除比例，扣除比例最高不超过15%。”笔者认为四川省对与自费药的扣除比例的规定是较为公正合理，也希望此规定可以广泛推广。

由于自费药不在保险责任范围内，那么自费药的最终承担便落在事故双方当事人身上，由双方按事故责任比例进行分担。具体比例由于双方是否驾驶车辆及驾驶车辆属性的不同及事故责任比例的不同会有所区分，本文不再展开论述。

2、保险公司不赔自费药的法律依据

在机动车交通事故责任纠纷中，保险公司对自费药项目不予赔付，许多车主和伤者均表示难以理解。那么，保险公司在保险责任限额范围内不承担自费药的法律依据何在呢？

（1）交强险范围内不承担自费药的法律依据

《机动车交通事故责任强制保险条例》第32条规定：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床治疗指南，抢救、治疗道路交通事故的受伤人员。”

《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”

卫生部发布的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第二篇第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医疗材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”

上述条文基本构成了保险公司在交通事故案中拒赔自费药的法律依据，也是人民法院审理保险公司在交强险范围内的赔偿责任案件的主要依据。

（2）商业三者险不承担自药费的法律依据

根据《中国保险行业协会机动车辆商业保险示范条款》第42条：“下列人身伤亡、损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准的医疗费用……”我国绝大多数保险公司自拟的机动车商业保险条款采用了该条免责事由。

因机动车商业三者险在本质上属于商业合同行为，因此人民法院在审理保险公司在商业三者险范围内的赔偿责任案件时基本参照保险合同的相关约定，同时也要依据《保险法》的规定审查合同约定的效力。因此，保险公司在商业三者险限额范围内不承担自费药的主要依据是合同上的根据。

（3）商业三者险是否需对自费药问题尽提示告知义务

既然商业三者险不赔自费药有合同上的根据，那么该条款是否属于免责条款？保险公司在抗辩商业三者险内不承担赔偿责任是否需要证明对此已尽提示告知义务呢？

《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第9条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款……”

在该解释出台之前，实践中，保险公司已经将免赔率和免赔额等内容列在商业三者险保险合同条款“责任免除”项下，并加粗加黑字体进行提示告知，但对比例赔付或给付和“按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南、国家基本医疗保险标准赔付医疗费”的条款则并未进行明确提示。从类推解释的角度看，将该类条款归类为“免除保险责任的条款”是没有问题的，这也符合人民群众的普遍认知。既是如此，保险公司对自费药问题的告知提示义务则属于当然之义务，不能避免。

三、交通事故案件中自费药的特殊情形

交通事故医疗中，会用到大量的医疗药品和器械，本文限于篇幅不能一一分析介绍，仅从择几类重点的特殊情形进行分析：

1、义眼、义齿、轮椅、助听器、拐杖属于不予支付费用的医用材料，但不属于自费药范畴，它属于人身损害赔偿项目中的残疾辅助器具费项目。根据相关规定，残疾辅助器具按照普通适用器具的合理费用标准计算，对于超过普通适用器具标准的费用则应当属于保险公司免责的范围。

2、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、体内置放材料均属于医保部分支付费用的医疗材料。但是因为没有考虑到品质和材质的价格差异，在实践中，会产生一定的争议。保险公司会首先要求引用残疾器具费规定，限制所谓普通型器具费用标准，然后引用社保只承担一定比例的规定，主张保险公司只承担普通型材料费用。 笔者认为，人工关节等医疗材料与残疾辅助器具有属性上的差异，前者系由医疗机构在手术治疗甚至是抢救过程中选用，属于住院医疗费用的一部分；后者一般为治疗基本终结，临床体征稳定后由相关配制机构进行配制。因此，与患者对残疾辅助器具具有较大的选择权相比，一般说来，医疗材料选用系根据患者病情和个体差异进行综合考量，品质和材质可能对治疗和康复产生实质的影响，因涉及临床医学专业技术，患者及家属没有能力参与选择。由此，原则上应排除对医疗材料所谓普通型的限制，如果能够由医疗机构证明伤者自行选择了较高品质或材质的材料，且并非针对其病情治疗所必需，那么超额部分可比照残疾辅助器具“普通型”限制标准的部分应属于保险公司免责的范围。

3、服务设施方面，例如普通病房床位费医保完全支付，不足３人的特殊病房费用只能按普通病房床位费标准支付，差额部分如不属于治疗之必需，则应属于保险公司免责的范围。

四、关于自费药问题的举证责任分配

1、自费药举证责任在保险公司

既然自费药不能得到理赔，且有相应之法律依据和合同依据，那么在庭审中关于自费药举证责任则变得十分重要，即应当由谁来证明哪些医疗项目属于自费药，这直接关系到此部分费用的实际承担。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》确定了一般证据分配原则和特殊案件举证分配原则。该规定第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明”。此规定与《民事诉讼法》保持一致，再次强调了一方在反驳对方提出的事实或证据时，应当提供足够的证据。

因此，法院的通行观点是：保险公司抗辩主张只按国家基本医疗保险标准承担医疗费用，就应当对“自费药品”的范围承担举证责任。同时，伤者一般情况下不具备甄别费用类型的专业知识，要求伤者对其不利的事实承担举证责任也显失公正。

2、关于自费药核心证据的审查与举证

司法实践中，剔除“自费药”依据的关键证据是住院费用清单。一般情况下，保险公司都能从其定点合作的医疗机构顺利取得费用明细。但也有医疗机构在打印清单时要求出示住院费发票原件，而发票原件往往为伤者或肇事方持有。当保险公司在法庭上提出扣除自费药的抗辩时，人民法院通常不会以其在举证期限内未提供相关证据为由予以驳回。为防伤者不配合，保险公司应在无法取得住院费用清单的情况下，主动向法官说明此为原告方的诉讼协力义务，如违反则构成证明妨碍。

需要指出的是，住院费用清单所标明的费用类型（甲、乙、丙、进口药等）并不能正确反映自费药范围，特别是在涉及诊疗项目和设施的情形下，有时据此核算“自费药”费用高达住院总费用的40%以上。因此，保险公司若仅凭费用清单所标明的费用类型完成 “自费药”范围的举证责任或有不足，还应提供由其医核人员核定费用构成的明细表、参照的法规依据，并结合加注标识的费用清单加以证明，有时还需提供相关医疗机构证明。在自费药比例过高且双方争执不下的情况下，保险公司应当主动申请对具体自费药金额进行司法鉴定以平息争议。

此外，在某些因客观原因确实无法提供住院费用明细，且双方又无法就自费药比例达成一致协商意见的情况下，法院将不会支持保险公司“扣减自费药”的抗辩。

五、结语

自费药问题在社保保险报销及商业保险赔付层面，是无法回避的重要问题。对于交通事故案件，由于自费药仅是医疗费中的一部分，且医疗费也是诸多赔偿项目中的一项，所以自费药问题并未受到法官及律师的重视。然而，自费药作为交通事故案件中的恒定争议之一，不应仅以15%-20%的扣除比例的通行做法便草草了之，这也是诸多伤者、投保人无法理解自费药制度的原因。作为法律从业者，有必要对每一项制度“刨根问底”，以求其合理性、公正性、合法性。当然，笔者认为自费药制度作为我国现阶段特殊国情的产物，随着社保制度、医疗体系的完善及经济水平的提高，自费药制度有望在未来取消，这也是人民群众的热切盼望。